Hernia diafragmatică (hernie hiatală) cu boală de reflux sau stomac toracic (stomac invers) -

Mulți oameni dezvoltă o hernie diafragmatică, așa-numita hernie hiatală, în timpul vieții lor. Herniile hiatale mai mici sunt asimptomatice - adică fără simptome - și nu necesită niciun tratament. Cu toate acestea, unii pacienți se plâng de simptome care pot fi atribuite herniei diafragmatice. Se pot distinge două forme de hernie diafragmatică:

hernie

O zonă, două boli

În cazul bolii de reflux, care este cauzată de o hernie diafragmatică, pacienții se plâng de arsuri la stomac și deseori de conținutul stomacului care curge în gură.

În cazul unui stomac toracic, așa-numitul „stomac invers”, o hernie mare a diafragmei determină alunecarea stomacului în cavitatea toracică.

Boala de reflux

Boala de reflux gastroesofagian este cea mai frecventă boală gastro-intestinală superioară la populația occidentală. Până la 40% dintre oameni suferă de simptome de reflux o dată pe lună, 14% cel puțin o dată pe săptămână și 7% în fiecare zi. Arsurile la stomac sunt adesea privite ca o boală nesemnificativă răspândită, dar calitatea vieții pacienților cu reflux poate fi afectată semnificativ. În plus, la nivel mondial a fost observată o creștere a cancerului esofagian, o posibilă, deși rară, sechelă a bolii de reflux.

Opțiuni de tratament conservator pentru boala de reflux

Aici vă prezentăm diferite opțiuni de terapie conservatoare pentru boala de reflux sau vă spunem ce trebuie să luați în considerare.

Recomandări generale pentru arsuri la stomac

În stadiile incipiente ale bolii de reflux, simptomele pot fi ameliorate cu o schimbare a obiceiurilor alimentare și cu următoarele măsuri generale:

  • Evitați alimentele, băuturile și alți factori perturbatori (de exemplu, vin, sucuri de fructe, nicotină, cofeină, ciocolată, alcool, grăsimi, condimente fierbinți)
  • Mese mici frecvente
  • O plimbare digestivă în loc de un somn de după-amiază
  • Ultima masă a zilei înainte de 6 p.m.
  • Evitați îmbrăcămintea strânsă
  • Reducerea greutății dacă sunteți supraponderal
  • Dormiți cu corpul superior ridicat (dacă este posibil în poziția laterală stângă)
  • Reglarea mișcărilor intestinale (constipația crește presiunea în abdomen)

Scopul terapiei de reflux medicamentos este de a inhiba producția de acid gastric. Se folosesc în principal așa-numiții inhibitori ai pompei de protoni (IPP), antagoniști ai receptorilor H2 și antiacizi. Antiacidele neutralizează acidul gastric deja secretat de glande, dar nu trebuie administrat mult timp, deoarece stomacul reacționează la ele după un timp, cu o creștere a producției de acid.
Numeroase studii au arătat că IPP sunt superioare antagoniștilor și antiacizilor receptorilor H2 în ceea ce privește viteza de vindecare, ameliorarea simptomelor și terapia pe termen lung atât pentru boala de reflux erozivă, cât și pentru cea non-erozivă (nivel de evidență Ia).

Pentru o lungă perioadă de timp, strategia de tratament pentru terapia de reflux medicinal a urmat așa-numitul principiu step-up: începând cu antiacide, dacă eficacitatea a fost insuficientă, s-au administrat antagoniști ai receptorilor H2 și, în final, IPP cu doze mici și mari. În plus față de o durată lungă de tratament, acest lucru a fost asociat cu amânarea durerii întârziată și vindecarea esofagitei.
Terapia bazată pe principiul reducerii este considerabil mai eficientă. Tratamentul pe termen scurt, cu doze mari, cu PPI se începe imediat dacă există simptome și doza este apoi redusă treptat. Dacă este necesar, se efectuează tratament pe termen lung cu IPP-uri cu doze mici. Avantajul constă în succesul terapeutic rapid, cu o durată scurtă de tratament și un profil de efect secundar acceptabil. Această metodă de terapie trebuie luată în considerare și din perspectiva cost-beneficiu.

Dacă eficacitatea dozei standard PPI este insuficientă, doza este crescută. Alternativ, intervenția chirurgicală ar trebui luată în considerare aici.

Experiența crescândă în oglindirea terapeutică a esofagului și a stomacului a sugerat că boala de reflux ar trebui tratată și endoscopic. Aceasta implică manipularea joncțiunii gastro-esofagiene ca parte a unei gastroscopii, care este menită să prevină scurgerea acidului gastric în esofag.
S-au încercat metode de suturare (Endocinch), implantarea de materiale străine (Enteryx), aplicarea curentului de înaltă frecvență (Stretta) sau metode de cusătură de capse (Plicator). În prezent se folosește așa-numita procedură MUSE. Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung sunt încă în așteptare.

Opțiuni de tratament chirurgical pentru boala de reflux

Aici vă prezentăm diferite opțiuni de terapie chirurgicală pentru boala de reflux sau vă spunem ce trebuie să luați în considerare.

Cine beneficiază de o operație?

Cine va beneficia de o operație și când este cel mai bun moment pentru a opera?

Sunt utilizate diferite criterii pentru a evalua dacă un pacient este candidat la o operație. Acest lucru este absolut crucial pentru un rezultat postoperator bun! De aceea, există întotdeauna o întâlnire față în față cu chirurgul înainte de o operație planificată, în timpul căreia se efectuează o examinare critică pentru a determina dacă pacientul va beneficia de o operație.

Criteriile relevante pentru operațiune sunt:

  • Simptome tipice ale bolii de reflux (de exemplu, arsuri la stomac, regurgitare acidă, reflux de alimente în gură) sau simptome atipice cauzate de reflux (tuse cronică, adesea asematică, răgușeală).
  • În plus, simptomele ar trebui, în principiu, ameliorate prin administrarea de inhibitori de acid. Cu toate acestea, acest lucru este inadecvat, mai ales în cazul refluxului de volum, deoarece acidul este neutralizat de medicamente, dar conținutul stomacului poate continua să curgă în gură. Efectele secundare ale medicamentului acid pot fi, de asemenea, motivul alegerii unei metode de terapie chirurgicală.
  • Cu metrica pH-ului, refluxul acid trebuie să fie măsurabil fără îndoială. Recent, conținutul stomacului care curge înapoi poate fi, de asemenea, detectat prin metoda impedanței în refluxul neacid sau biliar.
  • Operațiile anterioare majore la nivelul abdomenului superior și mai ales pe stomac pot influența, de asemenea, alegerea terapiei.

20-30% din populația normală au episoade ocazionale de reflux fără a îndeplini criteriile bolii de reflux. Simptomele se ameliorează adesea spontan, motiv pentru care terapia conservatoare ar trebui să aibă loc cu cel puțin șase luni înainte de fundoplicare.
În așa-numitul esofag Barrett, trebuie să se decidă de la caz la caz dacă trebuie efectuată o fundoplicare.
Dacă s-a produs deja o degenerare malignă a esofagului, se aplică criteriile chirurgiei tumorale radicale.

Următoarele examinări sunt absolut necesare înainte de o procedură operativă de reflux:

  • Studiu vizat al istoricului medical individual
  • Determinarea indicelui calității vieții gastrointestinale
  • Gastroscopie („Fiecare pacient cu reflux trebuie să fie supus gastroscopiei cel puțin o dată în viață”)
  • Măsurarea obiectivă a refluxului acid utilizând (ambulatoriu) metrică pH 24 de ore
  • Măsurarea presiunii sfincterului esofagian inferior și a mobilității esofagului (manometrie)
  • Dacă se suspectează un „stomac cu capul în jos” (= deplasarea stomacului în piept): imagistica radiologică prin înghițirea mediului de contrast

Intervențiile se desfășoară într-o manieră minim invazivă folosind 5 incizii lungi de aproximativ 0,5-1 cm („intervenție chirurgicală de gaură”). Părți ale stomacului care s-au mutat în piept sunt readuse în abdomen. Intervențiile pot fi efectuate anemic folosind cele mai moderne echipamente. Hernia diafragmatică este suturată cu material de sutură nedizolvabil (așa-numita hiatoplastie posterioară). Apoi se formează o manșetă din fundul gastric în jurul secțiunii inferioare a esofagului din abdomen. Aceste măsuri sunt menite să împiedice sucul gastric să alerge pe esofag. Există două tipuri de manșete, manșeta de 270 ° conform Toupet și manșeta de 360 ​​° conform Nissen. Eliberând fundul gastric de toate aderențele la mediul înconjurător, este practic întotdeauna posibil să se aplice o manșetă Nissen. La fel ca hiatoplastia, aceasta nu trebuie făcută prea strânsă pentru a evita dificultățile de înghițire (disfagie). Problemele ușoare de înghițire în primele 3 luni sunt normale și se îmbunătățesc spontan. Simptomele severe ale disfagiei sunt rare, dar pot fi remediate prin întinderea balonului ca parte a unei gastroscopii.

După operația de aproximativ 75 de minute, pacientul vine mai întâi în camera de recuperare și apoi înapoi în secția normală. Infuziile, drenajele sau tuburile nu sunt de obicei necesare. La câteva ore după operație, pacientul este din nou complet mobil și poate mânca și bea alimente pulpe. A doua zi, se efectuează o examinare cu raze X pentru controlul calității. Descărcarea are loc în a 3-a zi după operație. Pentru un total de 10 zile se consumă alimente pulpoase sau moi, urmate de o dietă lentă cu componente alimentare solide. De regulă, pacienții se întorc la muncă la 14 zile după operație, moment în care medicamentul anti-acid poate fi, de asemenea, întrerupt. După 6 săptămâni va exista o re-prezentare cu o discuție finală.

Stomacul pieptului (stomacul cu capul în jos)

Pe lângă pacienții cu reflux, sunt tratați și pacienții cu stomacul pieptului sau așa-numitul „stomac cu capul în jos”. În această boală, o hernie diafragmatică mare determină alunecarea parțială sau completă a stomacului în cavitatea toracică. Pot apărea următoarele reclamații:

  • Respirație scurtă
  • Anemie, cu simptomele asociate
  • Probleme cardiace și circulatorii
  • Balonare

Opțiuni de tratament chirurgical foarte reușite sunt disponibile aici folosind așa-numita tehnică minim invazivă - „metoda găurilor de cheie”. În funcție de mărimea herniei și de natura membrelor diafragmatice, plasele de plastic ușoare sunt implantate pe diafragmă (hiatus) pentru a întări țesutul. Țesutul propriu al corpului este întărit de plase de plastic, care sunt destinate reducerii riscului de reapariție a stomacului în piept. Plasele din plastic sunt deja folosite cu succes într-un număr mare în chirurgia herniei inghinale. Deși tabloul clinic este relativ rar, din 2003 până în 2019 am reușit să tratăm cu succes un total de 498 de pacienți cu stomacul răsturnat dintr-o zonă de bazin supraregională, peste 90% dintre ei cu „metoda găurilor de cheie”.

În scopul asigurării calității, pacienții sunt reexaminați după anumite intervale de timp, iar rezultatele sunt publicate în reviste medicale: