LA SELECȚIA ANTIDIABETICILOR ORALE - telegramă de droguri
În 1990, persoanele cu diabet au primit peste 11 milioane de rețete pentru medicamente antidiabetice în valoare de 620 milioane DM.1 Germania ocupă o poziție de top în consum. Deși nu există dovezi ale frecvențelor diferite ale diabetului, germanii (vechile state federale) au de cinci ori mai multe șanse de a primi medicamente antidiabetice pe cale orală și de trei ori mai multe șanse de a primi insulină decât britanicii. Comparativ cu Elveția și Olanda, consumul de medicamente antidiabetice orale în Germania este de două ori mai mare ? Dovezi pentru o „terapie a confortului” în care elementele de bază ale terapiei cu diabet sunt neglijate.2
Baza tuturor tratamentelor diabetului de tip II (diabet insulino-independent, diabet pentru adulți) este dieta. Diabeticii trebuie să-și schimbe dieta și să slăbească. 80-90% dintre toți pacienții supraponderali cu diabet zaharat de tip II pot fi tratați în acest fel fără medicamente. Nu există nicio justificare pentru prescrierea medicamentelor antidiabetice orale pentru diabetici supraponderali cu greutate corporală stabilă. Acest lucru este de prisos și riscant din cauza posibilelor efecte perturbatoare.2 Într-un studiu controlat, întreruperea tratamentului cu sulfoniluree la persoanele obeze care nu respectă cerințele alimentare nu a agravat hiperglicemia.2 Medicamentele sunt luate în considerare numai dacă situația metabolică nu poate fi ajustată în mod satisfăcător. Acest lucru este probabil cel mult la 20-30% din diabetici de tip II.
În Germania sunt prescriși aproape exclusiv (97%) derivați de sulfoniluree.1 Fiecare al cincilea diabet de tip II nu răspunde inițial la sulfoniluree (eșec primar). Sulfonilureele cresc secreția de insulină din celulele beta ale insulelor pancreatice, cu condiția ca organul insulei să fie încă reactiv, în timp ce metformina biguanidă (GLUCOPHAGE RETARD) reduce producția de glucoză în ficat fără a afecta nivelul insulinei.
CARACTERISTICI: Sulfonilureele sunt împărțite în derivați de primă generație, cum ar fi tolbutamida (RASTINON etc.) sau tolazamida (NORGLYCIN) și derivații de a doua generație, dezvoltați după 1970, cum ar fi glibenclamida (EUGLUCON etc.) și glipizida (GLIBINESE). Această distincție este un produs de marketing fără nicio semnificație clinică. Cele zece sulfoniluree disponibile diferă în timpul de înjumătățire plasmatică, fără ca acest lucru să afecteze calitatea acțiunii. Glipizid, Gliquidon (GLURENORM), Tolbutamid și Tolazamid ? ca metformina biguanidă? au o perioadă de înjumătățire scurtă de până la 8 ore, glibenclamida și gliclazida (DIAMICRON) au o perioadă de înjumătățire medie-lungă (6 până la 12 ore) și clorpropamida (care nu mai este disponibilă comercial în Germania) una lungă.
Timpul de înjumătățire plasmatică determină activitatea biologică numai indirect. Glibenclamida se acumulează în celulele insulelor și funcționează mai mult de 16-24 de ore. Acest lucru contribuie la hipoglicemia nocturnă persistentă și periculoasă observată cu glibenclamidă.3 Datorită riscului de acumulare, doza trebuie crescută numai după 3-4 zile.2
CLINICĂ: Comparațiile clinice nu au arătat diferențe convingătoare între diferitele sulfoniluree. Studiile au fost adesea prea scurte, controlate necorespunzător sau efectuate cu doze non-echivalente.2 Nu există nicio justificare farmacologică pentru poziția dominantă a preparatelor de glibenclamidă în Germania, cu aproape 90% din toate prescripțiile1.3 Tolbutamida testată și mai scumpă (vezi caseta) este relativ bine tolerată, are un efect pe termen scurt și probabil provoacă cea mai puțină hipoglicemie. Unii diabetici au dificultăți la înghițirea tabletelor mari de tolbutamidă. În majoritatea studiilor, terapia combinată cu sulfoniluree și insulină nu a îmbunătățit controlul metabolic.2
DECIZIE DE SELECȚIE: Cei care nu răspund suficient la tolbutamidă pot fi mai bine pregătiți pentru sulfoniluree ceva mai puternice, cum ar fi glibenclamidă sau glipizidă. Dacă există probleme cu fiabilitatea aportului (conformitate), sunt potriviți agenți cu acțiune mai lungă, cum ar fi glibenclamida sau gliclazida. Diabeticii mai în vârstă nu ar trebui să primească acest lucru inițial din cauza riscului mai mare de hipoglicemie. Cu toate acestea, dacă sunt ajustate la acest lucru, este recomandabil să păstrați derivații cu acțiune mai lungă, cu excepția cazului în care există dovezi de hipoglicemie.
Spre deosebire de sulfoniluree, biguanida metformină nu provoacă hipoglicemie sau creștere în greutate. Este recomandat de unii medici pentru tratamentul diabeticilor de tip II cu obezitate „refractară” sau hipertrigliceridemie. Cu toate acestea, nu există o documentație adecvată pentru beneficiile biguanidelor în astfel de situații. În plus, cu lunga listă de contraindicații (a se vedea telegrama transparenței 1990/91, p. 147/148), nu există cu greu un candidat pentru a lua metformină.2
EȘECUL SECUNDAR: Dintre pacienții care sunt inițial bine controlați cu sulfoniluree, aproximativ 5% dezvoltă eșec secundar în fiecare an.4.3 Fiecare a doua persoană este deraiată după 10 ani. De regulă, atunci nu are sens să comutați între diferite sulfoniluree în doze maxime, cu posibila excepție a tolbutamidei la alte sulfoniluree.3
Decisiv pentru „prevenirea” eșecului secundar este indicația strictă la începutul tratamentului. „Terapia comodității” cu medicamente antidiabetice orale fără scădere în greutate și dietă pregătește eșecul terapiei,Al 4-lea mai ales atunci când normalizarea glicemiei sugerează pacientului că poate continua să mănânce și eliberarea crescută de insulină indusă de medicamente stimulează foamea și creșterea în greutate.
Efecte nedorite: Hipoglicemia este frecventă cu sulfoniluree, mai ales atunci când sunt utilizați derivații cu acțiune mai lungă. Într-un studiu, 31% dintre pacienții tratați cu glibenclamidă, 7% cu clorpropamidă și 8% cu insulină ultralente au dezvoltat simptome ușoare de hipoglicemie în decurs de un an. Într-un studiu suedez, pacienții cu glibenclamidă cu hipoglicemie erau mai în vârstă și aveau un prognostic mai slab. 10 din cei 57 de pacienți cu hipoglicemie au murit. Unii au luat doar 2,5 mg de glibenclamidă pe zi.3
Pierderea poftei de mâncare, greața și tulburările gastro-intestinale sunt tulburări frecvente ale metforminei. Acestea pot fi atenuate dacă biguanida este luată în timpul meselor.3 Riscul incalculabil al acidozei lactice face necesare controale de laborator strânse.
CONCLUZIE: Dieta, pierderea în greutate și exercițiile fizice sunt pietrele de temelie ale conducerii celor cu diabet zaharat independent de insulină (tip II). Dacă pacientul neglijează aceste cerințe de bază, niciun medicament nu va fi util. Toți agenții antidiabetici sulfonilureici au aceeași calitate a efectului. Tolbutamida cu acțiune scurtă, dar comparativ scumpă (RASTINON etc.) este o primă alegere bună, în special pentru persoanele în vârstă. Derivații cu acțiune mai lungă și ceva mai puternici, cum ar fi glibenclamida (EUGLUCON N etc.), sunt mai ușor de înghițit și, cu o utilizare zilnică, facilitează administrarea acestora în mod fiabil. Sunt mai susceptibile de a provoca hipoglicemie. Acestea apar și la doze mici.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.