Leucemie mieloidă cronică (LMC)

Leucemia mieloidă cronică, sau LMC pe scurt, este o boală malignă a măduvei osoase în care se produc prea multe celule albe din sânge. Conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății, LMC aparține neoplasmelor mieloproliferative (MPN), dar are un rol special datorită cauzei sale genetice. Odată cu dezvoltarea medicamentelor care sunt adaptate exact pentru cauza bolii, tratamentul a fost revoluționat, astfel încât pacienții de astăzi pot trăi de obicei o viață de zi cu zi complet normală, cu o bună calitate a vieții. Studiile actuale investighează în prezent dacă este posibilă și o vindecare medicamentoasă.

Leucemia mieloidă cronică este un subtip comun al neoplaziei mieloproliferative (MPN). MPN este un grup de diferite boli cronice ale celulelor care formează sânge în măduva osoasă. Toate MPN au în comun faptul că un anumit tip de celule sanguine este produs în exces. În LMC, sunt afectate anumite celule albe din sânge numite granulocite. Se înmulțesc necontrolat și trec din măduva osoasă în sânge. La diagnostic, nu este neobișnuit să se măsoare până la 500.000 de leucocite pe microlitru - pentru comparație: la persoanele sănătoase, valoarea este între 4.000 și 10.000 de celule pe microlitru. Formarea masivă a celulelor albe normale din sânge poate provoca ulterior diverse complicații, cum ar fi Cheaguri de sânge sau vase de sânge blocate.

La aproape toți pacienții cu LMC, poate fi detectată o anumită modificare genetică, cromozomul Philadelphia, care este implicată cauzal în dezvoltarea bolii. Din cauza acestei schimbări, LMC are un rol special în raport cu evoluția bolii și tratamentul în rândul MPN.

Cauze și frecvență

LMC nu este o boală ereditară și, ca și alte forme de cancer, nu este nici contagioasă și nici nu poate fi transmisă altor persoane. LMC este cauzată de o modificare genetică tipică a celulelor formatoare de sânge din măduva osoasă, care este dobândită întâmplător pe parcursul vieții, datorită anumitor predispoziții genetice sau prin influențe ale mediului. Așa-numitul cromozom Philadelphia poate fi detectat la aproape toți pacienții cu LMC. Apare dintr-un schimb de segmente de cromozomi (translocație): o bucată mică de cromozomul 9 și cromozomul 22 se rupe și cele două bucăți schimbă locurile. Informațiile genetice (gene) localizate la punctul de rupere sunt, de asemenea, împărțite și reconectate cu jumătate din celelalte informații genetice rupte. Aceasta creează gena modificată BCR-ABL, care constă dintr-o parte din gena BCR normală și o parte din gena ABL normală.

LMC este o boală rară. Doar aproximativ 1 până la 2 cazuri noi la 100.000 de populații sunt diagnosticate în fiecare an. Această formă de leucemie poate afecta toate grupele de vârstă, dar cele mai multe cazuri noi apar la adulți cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani. Bărbații se îmbolnăvesc puțin mai des decât femeile.

Simptome

Simptomele LMC se dezvoltă de obicei foarte lent. Prin urmare, se întâmplă adesea ca boala să fie descoperită ca o constatare incidentală în timpul unei examinări de rutină înainte de primele semne clare ale bolii. Simptomele sunt destul de nespecifice:

Anemia (anemie, reducerea globulelor roșii din sânge) duce la paloare, oboseală, oboseală, performanță scăzută, dificultăți de respirație, slăbiciune generală și stare de rău
dispoziție depresivă
Pierdere în greutate
Febra fără infecție
Transpiră noaptea
în boala avansată: senzație de presiune în abdomenul superior stâng din cauza unei spline mărite

Toate simptomele descrise apar, de asemenea, în contextul altor boli relativ inofensive și, în majoritatea cazurilor, nu au nicio legătură cu LMC. Cu toate acestea, dacă simptomele persistă, este recomandabil să se clarifice cauza de către un medic.

Diagnosticul leucemiei mieloide cronice

Suspiciunea unei LMC apare adesea accidental ca parte a unui test de sânge de rutină efectuat de medicul de familie/internist. Aici, de exemplu, se pot observa niveluri foarte ridicate de celule albe din sânge. Alte indicii pot include celule precursoare ale globulelor albe imature, anemie sau trombocitoză (o creștere a numărului de trombocite din sânge).

Examinarea măduvei osoase este esențială pentru confirmarea diagnosticului. O astfel de examinare este efectuată la un spital specializat de către un specialist în boli de sânge și cancer (hematolog/oncolog). El preia măduva osoasă din os sau stern cu o seringă sub anestezie locală (puncție a măduvei osoase). Această scurtă procedură ambulatorie poate fi puțin inconfortabilă pentru pacient, deoarece durează câteva minute până când măduva osoasă intră în seringă. Testele de laborator ulterioare ale măduvei osoase includ caracteristicile externe și genetice ale celulelor afectate. Detectarea cromozomului Philadelphia distinctiv este suficientă pentru a confirma diagnosticul LMC. Cu ajutorul metodelor moderne, cantitatea genei BCR-ABL anormale poate fi determinată și ca o măsură a sarcinii tumorale.

În cursul ulterior după începerea terapiei, sunt necesare puncții ale măduvei osoase și alte controale. De exemplu. să fie verificat cu ajutorul diagnosticului MRD dacă leucemia a regresat complet (remisie).

Cursul bolii

Cursul leucemiei mieloide cronice poate fi împărțit în trei faze: faza cronică, faza accelerată și criza de explozie. Dacă nu este tratată, după câțiva ani boala se schimbă de la faza cronică care progresează lent la faza de accelerare mai agresivă și în cele din urmă la criza exploziei. Deoarece tratamentul stadiilor avansate este mai dificil, este important să începeți terapia imediat după diagnostic.

De regulă, diagnosticul se face în prima fază - faza cronică - pozat. Cu medicamentele disponibile astăzi, boala poate fi adesea împinsă înapoi la limita de detectare în această fază (remisie) și mulți dintre pacienții afectați pot duce o viață complet normală, fără simptome.

Dacă CML progresează, așa-numitul se închide adesea fază accelerată în care există o deteriorare a numărului de sânge. Mai mulți precursori imaturi ai celulelor sanguine (explozii) pot fi detectați în sânge și modificări suplimentare ale materialului genetic pot fi găsite în testele de laborator. Prin ajustarea tratamentului, LMC poate fi adesea readusă în faza cronică.

A treia fază este aceea Criza explozivă. Este foarte asemănător cu leucemia acută, deoarece din măduva osoasă se formează din ce în ce mai multe explozii. Aceste celule progenitoare modificate sunt incapabile să funcționeze și, de asemenea, împiedică dezvoltarea celulelor normale din sânge. Acest lucru reduce numărul de celule funcționale din sânge, iar pacienții pot deveni susceptibili la infecții, pot dezvolta anemie sau pot avea tendința de sângerare. Criza explozivă este o boală gravă care, dacă nu este tratată, duce la moarte în câteva săptămâni.

tratament

După cum sugerează și numele, LMC este o boală cronică care nu poate fi vindecată în prezent cu medicamente. Scopul terapiilor actuale este de a suprima boala pe cât posibil și de a preveni progresia către faza următoare. Succesul tratamentului este verificat cu ajutorul unor urmăriri periodice. Cu cât un pacient răspunde mai bine la terapie, cu atât este mai bun prognosticul de a putea controla boala pe termen lung.

Opțiunile de terapie medicamentoasă includ inhibitori ai tirozin kinazei (TKIs), interferon-alfa (IFN-α) și chimioterapie. Dacă medicamentele nu funcționează sau boala este foarte avansată, un transplant de celule stem poate fi, de asemenea, o opțiune.

Răspunsul la terapie - remisiune hematologică, citogenetică și moleculară

Remisiunea este scăderea leucemiei. Este o măsură a răspunsului la tratament și este verificată prin teste regulate de sânge și măduvă osoasă. După începerea terapiei, sarcina tumorală scade de obicei constant până când, după câteva luni sau câțiva ani, nu mai poate fi detectată leucemie. Declinul continuu al bolii este urmărit folosind repere care indică cât de puternic (profund) este răspunsul la un moment specific în timpul tratamentului. Medicii și oamenii de știință sunt de acord că răspunsul precoce și profund la tratament este cel mai important factor în prognosticul pe termen lung.

Figura: Repere în terapia LMC
Cursul ideal pentru tratamentul cu un inhibitor al tirozin kinazei.

În condiții optime, hemograma revine la normal în câteva săptămâni de la începerea terapiei. În acest caz se vorbește despre un complet remisie hematologică (Răspuns hematologic complet, CHR). Dacă numărul de celule de leucemie cu cromozomul Philadelphia scade ulterior sub limita de detectare a metodelor citogenetice, aceasta este denumită completă remisie citogenetică (Răspuns citogenetic complet, CCyR). În mod ideal, CCyR se realizează după 6 luni de terapie.
După aceea, gena BCR-ABL poate fi detectată numai cu o metodă foarte sensibilă, reacția în lanț a polimerazei (PCR). Următoarea etapă este atinsă atunci când valoarea BCR-ABL în analizele PCR este mai mică de 0,1% din valoarea inițială, adică este disponibilă doar o miime din suma inițială. Acest așa-numit remisie moleculară bună (Remisie moleculară majoră, MMR) trebuie realizată după 12 luni dacă răspunsul este optim. Cu toate acestea, unii pacienți răspund chiar mai bine la tratament, astfel încât valoarea BCR-ABL scade sub 0,01% sau chiar sub 0,0032%. În aceste cazuri există un remisie moleculară profundă care este prescurtat ca MR4 sau MR4.5.

Inhibitori ai tirozin kinazei

Tratamentul inițial al LMC se efectuează în conformitate cu ghidurile actuale de terapie cu medicamente din grupul inhibitorilor tirozin kinazei (TKI). TKI sunt medicamente vizate, ceea ce înseamnă că atacă boala de unde provine: în cazul LMC, proteina defectă BCR-ABL, care este formată de cromozomul Philadelphia. Acest lucru stimulează celulele leucemice să se împartă necontrolat. TKI inhibă proteina BCR-ABL și astfel blochează diviziunea celulară permanentă. Ingredientele active TKI includ imatinib, nilotinib și dasatinib. Se iau zilnic și sub formă de tablete.

Interferonul α

Înainte de introducerea TKI, administrarea de interferon-α (IFN-α) a fost terapia standard pentru LMC. IFN-α este o substanță mesageră asemănătoare hormonilor care activează sistemul imunitar al organismului foarte eficient împotriva celulelor leucemice. Din păcate, tratamentul cu IFN-α provoacă multe efecte secundare, astfel încât terapia trebuie adesea întreruptă sau doza redusă.

chimioterapie

Cu chimioterapia, pacienților li se administrează medicamente numite citostatice care inhibă creșterea celulelor. Acestea pot fi administrate individual sau în combinație cu alte medicamente. Chimioterapiile ușoare sunt utilizate în primul rând pentru LMC imediat după diagnosticare, atunci când un pacient are un număr foarte mare de celule albe din sânge. Tratamentul cu citostatice duce la o scădere rapidă a numărului de celule, dar nu are nicio influență asupra evoluției de bază a bolii. Chimioterapia mai puternică (intensivă) este utilizată numai pentru bolile avansate sau pentru pregătirea pentru un transplant de celule stem. Acestea sunt administrate sub formă de perfuzii și sunt de obicei asociate cu reacții adverse grave.

Transplant de celule stem

Singurul tratament curativ (curativ) pentru pacienții cu LMC este un transplant de celule stem. Aceasta este o procedură stresantă și riscantă în care măduva osoasă bolnavă este înlocuită cu cele sănătoase. Contrar a ceea ce sugerează numele, un transplant de celule stem nu este o operație. Pacientul primește prin perfuzie celulele stem purificate din sânge de la un donator adecvat. Pentru o terapie de succes, toate celulele de măduvă osoasă bolnave ale pacientului trebuie ucise. Acest lucru se realizează prin chimioterapie puternică (intensivă) și radiații, care distrug atât celulele bolnave, cât și celulele sănătoase din măduva osoasă. Riscul unui transplant de celule stem este mare. Prin urmare, acest tratament este potrivit numai pentru pacienții cu boală avansată.

Studii de terapie

În Germania, mulți pacienți cu LMC sunt tratați ca parte a studiilor de terapie. Aici, pacientul are acces la cele mai recente descoperiri științifice și este tratat cu medicamente inovatoare și în mod corespunzător strategii de tratament actualizate. Asistența medicală ca parte a unui studiu de terapie este de obicei mai cuprinzătoare decât ar fi cu terapia standard în afara studiului. Participarea la un studiu nu înseamnă că utilizarea medicamentelor utilizate este experimentală. Mai degrabă, scopul este îmbunătățirea strategiilor de tratament pentru LMC în viitor. Decizia cu privire la ce studiu este potrivit pentru un pacient trebuie luată împreună cu medicul curant. Diferite criterii joacă un rol, de ex. Caracteristicile bolii, faza bolii, pretratamentul, vârsta și factorii de risc joacă un rol. Decizia finală de a participa la un studiu este întotdeauna luată de pacientul însuși.

Multe clinici din toată Germania participă la studiile grupului de studiu german CML. Studiile actuale ale acestor grupuri de studiu pot fi găsite în Registrul german de studii privind leucemia.