Leziunea laparoscopică a colecistectomiei la nivelul canalului biliar hepato-comun, diagnostic întârziat

Lezarea conductei biliare comune

leziunea

Publicat în Niedersächsisches Ärzteblatt 05/2001

Cazuistică

În a 49-a zi după colecistectomia laparoscopică sau în a 27-a zi după prima laparotomie de revizuire, o defecțiune completă a conductei biliare principale la nivelul unui clip a fost detectată de ERCP. Apoi, o altă operațiune de revizuire a fost efectuată 2 zile mai târziu. Scurgerea biliară a fost identificată acum. Afișarea pregătitoare a butucului canalului central nu a avut succes, astfel încât s-a stabilit o anastomoză biliodigestivă între țesutul care delimitează scurgerea biliară și o buclă a intestinului subțire, care a fost deconectat conform Roux. După aceea, situația părea inițial sub control. Pacientul a fost externat din tratament spitalicesc la 18 zile după această ultimă operație.

Doar 2 săptămâni mai târziu, a fost internată în clinica chirurgicală a unei clinici mari din cauza stazii biliare recurente. Într-o operație complexă, situația locală a leziunii căilor biliare a fost clarificată și a fost creată o nouă anastomoză biliodigestivă. Acum a avut loc și o scurgere biliară postoperatorie, astfel încât au fost necesare încă 6 operații. In timpul tratamentului anterior a fost detectată inflamația cronică a căilor biliare (colangită).

Pacientul suspectează că cursul bogat în complicații a fost cauzat de erori de tratament în legătură cu colecistectomia laparoscopică din prima clinică de tratament.

Raportul chirurgical visceral solicitat de comisia de arbitraj a ajuns la concluzia că nu s-a discernut niciun comportament defect în ceea ce privește executarea colecistectomiei laparoscopice și că leziunea căilor biliare care a apărut și nu a fost recunoscută în timpul operației trebuia considerată drept o complicație inevitabilă. Pe de altă parte, diagnosticul întârziat al leziunii căilor biliare și corecția chirurgicală în primul rând inadecvată au fost descrise ca erori evitabile.

În evaluarea erorilor de diagnostic și tratament care au apărut postoperator, comisia de arbitraj a urmat evaluările evaluatorilor:

1.
Controlul și diagnosticul postoperator trebuie să fie evaluate ca defecte. Indicațiile unei leziuni ale căilor biliare intraoperatorii au fost:

  • Secrețiile biliare din drenajul cavității abdominale durează peste 10 zile cu cantități cuprinse între 200 și 700 ml.
  • Durere persistentă
  • Niveluri ridicate de bilirubină, transaminaze și fosfatază alcalină, tendință de creștere.
  • Detectarea sonografică a fluidului liber din abdomen.

Aceste simptome au indicat o leziune a căilor biliare într-un stadiu incipient. Diagnosticarea ulterioară ar fi trebuit efectuată în primele zile postoperatorii până când tipul și amploarea leziunii căilor biliare au fost clarificate. Din punct de vedere medical, este complet de neînțeles că nu au fost trase concluzii din constelația concentrată a simptomelor de avertizare. Lipsa evaluării constatărilor sonografice în ziua a 7-a postoperatorie este deosebit de stresantă. Aici sunt descrise o piscină de 75 mm grosime de lichid sub ficat și fluid liber în Douglas. În acest moment, cel mai târziu, diagnosticarea țintită ar fi trebuit să înceapă imediat, deși controalele cu ultrasunete ar trebui să fie necesare într-un moment mai devreme. Pe de altă parte, următorul control cu ​​ultrasunete nu a avut loc decât după 14 zile. Nerespectarea diagnosticului postoperator trebuie privită ca o încălcare gravă a îngrijirilor medicale necesare și legal descrisă ca o eroare gravă de tratament.

2.
Operațiile de revizuire din a 22-a și a 50-a zi după colecistectomia laparoscopică trebuie, de asemenea, evaluate ca fiind efectuate incorect. În timpul primei operațiuni de revizuire, leziunile căilor biliare ar fi trebuit clarificate, rezultând că reconstrucția căilor biliare a fost efectuată corect și eficient. După ce s-a găsit defectul alungit al căii biliare în cea de-a doua operație de revizuire, ar fi fost necesară o afișare extinsă a căilor biliare în hilul hepatic cu o anastomoză biliodigestivă exactă adaptată stratului. Anastomoza efectuată efectiv cu țesutul care marginea scurgerea bilei nu a fost o măsură promițătoare. Reconstrucția dorită a leziunii căilor biliare nu a fost nici la timp, nici tehnic corectă. Această eroare a dus la o evoluție mai dificilă și mai prelungită a bolii, cu operații de revizuire ulterioare. Efectele acestor erori sunt descrise în detaliu în raport.

Spre deosebire de declarațiile experților externi, experții chirurgicali din comisia de arbitraj văd eroarea decisivă în implementarea tehnică a colecistectomiei laparoscopice în sine, aceasta putând fi dedusă din formulările din raportul operațional fără nici o îndoială. În acest raport de operație sunt descrise „condiții anatomic confuze”. Pregătirea conductei chistice a fost începută înainte ca structurile anatomice din triunghiul lui Calot să fi fost identificate. Încercarea de a izola canalul chistic a dus la deschiderea canalului biliar. Fluxul de bilă de la locul leziunii sa oprit după ce au fost plasate 2 cleme. Fără a clarifica localizarea leziunii căilor biliare, pregătirea presupusului canal chistic a fost continuată, conducta a fost tăiată și tăiată. Abia după această etapă chirurgicală a avut loc „pregătirea laborioasă” a arterei chistice. În această fază a operației, medicul asistent senior a preluat operația, care fusese începută de un asistent de formare mai în vârstă.

În opinia experților chirurgicali ai comisiei de arbitraj, acțiunea incorectă poate fi dedusă din această descriere a procedurii operative. Vizualizarea ductului cistic a fost dificilă din cauza afecțiunilor anatomice confuze legate de inflamație. Totuși, acest lucru necesită o expunere și o izolare mai sigură a conductei chistice înainte ca acesta să fie divizat. Cel târziu la momentul deschiderii unui canal biliar nedefinit (care probabil era considerat canalul chistic), operația ar fi trebuit efectuată de un chirurg experimentat. Conversia la colecistectomia deschisă ar fi fost probabil necesară, deoarece dificultăți pregătitoare au existat și în cursul operației și nu a fost observată leziunea căilor biliare.