LSG NRW - L 5 KR 59611 - hotărârea din
Curtea Socială Regională din Renania de Nord-Westfalia - L 5 KR 596/11 - hotărâre din 28 februarie 2013
Dacă se dezvoltă pliuri semnificative ale pielii după reducerea greutății, trebuie să existe o necesitate medicală urgentă pentru îndepărtarea chirurgicală a excesului de piele și a țesutului subcutanat (ridicarea corpului), care depășește dorința de simplă strângere a pielii.
Reclamantul solicită pârâtului să ramburseze costurile pentru așa-numita „ridicare a corpului”.
Reclamantul, născut în 1976, este asigurat împotriva bolii cu pârâtul. În trecut a suferit de obezitate masivă (înălțime: 1,93 m - greutate de până la 190 kg). A redus acest lucru la aproximativ 99 kg. Ca urmare a acestei reduceri a greutății, s-au format pliuri ale pielii (uneori considerabile) în piept, trunchi, fese, precum și în partea superioară a brațelor și coapselor.
La 11 septembrie 2007, reclamantul a solicitat o „ridicare a corpului” ca beneficiu în natură de la asigurarea legală de sănătate (GKV), prezentând un raport de la medicul său de familie, medicul generalist N. În raport, domnul N. a declarat, printre altele din faptul că reclamantul a suferit masiv de problema excesului de piele și țesut subcutanat. Mai ales pe fondul faptului că reclamantul este acum stabilizat în personalitatea sa după o slăbire considerabilă, nu va mai fi o creștere în greutate, astfel încât o ridicare a corpului este indicată din punct de vedere medical.
Într-un raport inițiat de pârât și dat pe baza unui examen ambulatoriu al reclamantei, Serviciul Medical al Asigurărilor de Sănătate (MDK) a considerat, la 16 octombrie 2007, că nu se vedea o necesitate medicală urgentă pentru efectuarea operației solicitate. Pe baza acestei aprecieri, pârâtul a respins cererea (decizia din 8 noiembrie 2007).
Cu obiecția formulată împotriva acesteia, reclamantul a depus un certificat de la Spitalul St. B. L. (medicul șef Dr. L.) din data de 5 decembrie 2007, precum și un raport al psihoterapeutului psihologic Dipl.-Psych. Th. Din 28.11.2007. Dr. L. a subliniat că reacțiile inflamatorii repetate care au fost tratate local s-au dezvoltat în zona excesului de piele. Corecția chirurgicală a întregii imagini corporale este recomandată în două etape operatorii. Dr. L. a pus, de asemenea, diagnosticul „hernie paraumbilicală cu diastază rectă și instabilitate în linia mediană a peretelui abdominal”. Dipl.-Psih. Th. A considerat, cu diagnosticul de „depresie reactivă moderată” și „fobii sociale”, că a considerat necesară o corecție plastică a caracteristicilor corpului desfigurant din punct de vedere psihologic.
Apoi, inculpatul a revocat decizia din 8 noiembrie 2007 și a inițiat o nouă anchetă de către MDK. Acest lucru a fost menționat într-un aviz de expertiză din 25 februarie 2008, după o examinare ambulatorie a reclamantului: Excesul de țesut cutanat al abdomenului, sânului și coapselor a arătat o valoare a bolii numai dacă au existat boli dermatologice rezistente la terapie sau restricții funcționale relevante în viața de zi cu zi și, prin urmare, o operație singura opțiune de tratament rămasă. Eventual, însă, în prezența mastopatiei, este indicată indicația pentru o operație de strângere în zona sânilor. Nu s-a putut determina diastaza rectă care necesită intervenție chirurgicală. Dr. internist, care a fost adus de inculpat pentru a investiga ginecomastia. C. a anunțat într-un raport din 21 aprilie 2008 că, cu starea hormonală normală, constatări mamografice sonografice discrete și după un examen radiologic, nu au existat dovezi de ginecomastie. Într-un raport de urmărire din 28 mai 2008, MDK a anunțat că operațiunea solicitată nu poate fi aprobată. Prin urmare, pârâtul a respins din nou cererea (decizia din 09.06.2008).
Reclamantul a formulat o obiecție împotriva acesteia și s-a bazat pe rapoartele prezentate de medicii săi curenți. A continuat spunând că ședința a fost dureroasă pentru el din cauza pielii suprapuse. În plus, deplasarea pielii suprapuse creează o instabilitate constantă. În plus, au existat semne de frecare mai frecvente în regiunea abdominală, care la rândul lor au dus uneori la abcese. În acest sens, el este tratat de medicul său de familie. Pârâtul a respins obiecția și s-a bazat pe aprecierile făcute de MDK (notificare de obiecție din 06/11/2008).
În proces, reclamantul a prezentat: Operația solicitată servește pe de o parte pentru a preveni bolile mintale și, pe de altă parte, pentru a trata bolile cronice ale pielii. Au apărut deja manifestări inflamatorii masive ale pielii în zona exceselor suprapuse ale pielii. În plus, există plângeri considerabile atunci când stați, care pot fi, de asemenea, urmărite înapoi la excesul de piele.
Reclamantul a solicitat,
să revoce decizia din 08.11.2007 sub forma avizului de obiecție din 11.06.2008 și să dispună inculpatul să-i restituie costul ascensorului auto-procurat în sumă de 11.724,45 euro.
Pârâtul a solicitat,
Aceasta se baza în esență pe conținutul deciziei atacate.
Medicul generalist N. a declarat într-un raport prezentat de reclamant din 25 iunie 2008 că reclamantul s-a prezentat cu o eczemă foarte înroșită și parțial strălucitoare (35 x 6 cm) în interiorul pliului abdominal. Cu un tratament unguent adecvat, constatările s-au normalizat după aproximativ opt zile. Semne similare de inflamație - de data aceasta și sub sânul stâng - ar fi fost găsite pe 26 mai 2008 și pe 19 iunie 2008. Potrivit acestuia, iritarea și inflamația din zona excesului de piele sunt cauzate de activități profesionale și sportive.
Dermatologul Dr. T. (prezentare unică a reclamantului la 3 decembrie 2008) a raportat într-un raport trimis de reclamant la 4 iunie 2009 că există în prezent eritem și eroziuni intertriginoase în zona pliului parapetului abdominal și submamar. Motivul pentru aceasta este formarea masivă a lamboului cutanat.
Într-o declarație din 24 iulie 2009 cauzată de inculpat, MDK a afirmat că necesitatea tratamentului abdominalelor cutis laxa în prezența terapiei recurente cronice - eczeme intertriginoase refractare (tratament dermatologic frustrant timp de cel puțin șase până la opt săptămâni cu menținerea pielii uscate și aplicații topice de două ori pe zi) și în același timp s-a putut observa o dublare clară a pielii cu afectarea funcțională a flexiei șoldului. Ambele criterii nu sunt îndeplinite nici măcar pe baza documentelor medicale prezentate.
Instanța socială (SG) a primit și rapoarte de la medicul generalist N. (27 aprilie 2009) și dermatologul Dr. T. (4 iunie 2009), ambii fiind de acord în mod esențial că operațiunea susținută este necesară.
În octombrie 2009, reclamantul a suferit o operație de strângere a pielii în zona ambilor sâni, precum și în zona abdomenului și a spatelui. Chirurgul Dr. L. o sumă de 8.925,32 euro (factură din 22 noiembrie 2009), spitalul St. B. o sumă de 1.500 de euro (factură din 19 noiembrie 2009) și anestezistul Dr. Fg. O sumă de 1.299,13 euro (factură din data de 3 decembrie 2009). Pentru unul în data de 10.06.2010 în Spitalul Cantonal T.H. a efectuat ridicări ale brațului și ale coapsei, reclamantului i s-a perceput o sumă de 11.600,00 SFR (= 8.144,35 euro).
Prin hotărârea din 22.09.2011, SG a respins plângerea și s-a bazat pe constatările expertului Dr. E-W. sprijinit.
La 31 octombrie 2011, reclamantul a făcut recurs împotriva hotărârii care i-a fost notificată la 17 octombrie 2011.
El afirmă: Conform declarațiilor făcute de experți Dr. F. se poate deduce în mod clar că a avut o afecțiune desfigurantă a corpului înainte de efectuarea operațiunilor în cauză. Argumentul SG conform căruia distorsiunile există doar atunci când asiguratul atrage privirile altora și devine un obiect de curiozitate, arată că cererea sa ar fi trebuit să fie acceptată. Când se mișca în aer curat cu trunchiul gol, el atrăgea înfățișarea altora și în acest fel devenea un obiect de curiozitate.
Reclamantul solicită,
să schimbe hotărârea Tribunalului Social din Dьsseldorf din 22.09.2011 și să oblige inculpatul să-i plătească 11.724,45 euro prin abrogarea deciziei din 06/09/2008 în versiunea avizului de obiecție din 06/11/2008.
A cerut inculpatul,
Ea apără hotărârea atacată.
Pentru detalii suplimentare, se face trimitere la conținutul instanței și la dosarele administrative.
Motivele deciziei:
Recursul este nefondat. SG a respins pe bună dreptate cererea. Pentru că reclamantul nu are nicio cerere împotriva pârâtului pentru rambursarea sumei afirmate cu procesul și recursul. În acest sens, decizia atacată în versiunea comunicării de obiecție nu o afectează în sensul Secțiunea 54 (2) teza 1 SGG s-a plâns.
Subiectul procedurii este doar cererea de rambursare în ceea ce privește operațiunea de strângere a pielii efectuată în octombrie 2009 în Spitalul St. B. L. din zona ambilor sâni, precum și din zona abdominală și din spate, pentru care reclamantul a cheltuit suma solicitată de 11.724,45 euro. O cerere de rambursare a acestuia pentru operațiunea din T.H. Reclamantul nu a urmărit suma de 11.600,00 SFR (= 8.144,35 euro) percepută (ridicarea brațului și a coapsei).
În ceea ce privește excesul de piele din zona sânilor, nu a existat nicio indicație medicală pentru operația de strângere efectuată. Acest lucru rezultă nu numai din constatările expertului din oficiu Dr. E-W. Expertul Dr. F. a declarat că necesitatea medicală a operației de strângere efectuată în zona sânilor trebuie privită în mod critic. Deoarece o ginecomastie - care ar putea duce la indicația medicală a unei operații - a fost exclusă. Deficiențele funcționale în activitățile sportive, precum și solicitările fizice grele în contextul muncii nu pot fi evaluate în mod fiabil. Potrivit dosarelor, iritațiile pielii au apărut doar într-o mică măsură.
În măsura în care Dr. F. a considerat că a existat o desfigurare în zona pieptului, Senatul nu poate urma acest lucru. Nu orice anomalie fizică este suficientă pentru a putea asuma o desfigurare. Mai degrabă, trebuie să fie în mod obiectiv o astfel de vizibilitate care să ducă la faptul că persoana în cauză atrage constant numeroase priviri, devine obiectul unei atenții speciale din partea celorlalți și, prin urmare, se retrage din viața în comunitate, astfel încât participarea la viață în Societatea este expusă riscului. Aceasta înseamnă că vizibilitatea fizică trebuie să fie prezentă în așa fel încât să devină vizibilă chiar și în întâlnirile întâmplătoare în situații cotidiene cvasi „în trecere” și să conducă în mod regulat la fixarea interesului celorlalți în persoana în cauză (cf. BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 nr. 14, juris marginal nr. 14; Senat, hotărâri din 03.05.2001 - Az.: L 5 KR 221/00 și din 28.11.2001 - L 5 KR 5/01). Așa cum se poate deduce din documentația foto prezentată de reclamant, excesul de piele care a fost prezent ar putea fi recunoscut fără alte întrebări. Mai degrabă, acestea puteau fi acoperite de îmbrăcăminte adecvată și, mai mult, erau expuse doar privirii altora în situații speciale.
În măsura în care reclamantul afirmă că, din cauza excesului de piele, în special în zona feselor, mobilitatea și capacitatea sa de a sta au fost restricționate, trebuie contracarat faptul că formarea pliurilor pielii, care afectează funcțional flexia șoldului, nu a putut fi constatată în cadrul examenului medical de către MDK. (vezi de exemplu rapoartele MDK din 16 octombrie 2007 și 22 august 2008). În raportul MDK din 22 august 2008, cu ocazia examinării fizice în zona feselor, o cutis laxa a fost confirmată doar într-o formă ușor pronunțată. A fost la fel cu pulpele interioare. Au existat umpluturi de piele asemănătoare unei ghirlande, dar nu s-au suprapus.
Dr. L. Diagnosticul „hernie paraumbilicală în diastaza rectă și instabilitatea liniei medii a peretelui abdominal” nu a fost confirmat în cursul următor al procedurii. În raportul din 22 februarie 2008, MDK a declarat că nu putea fi determinat un diastază rectă care necesită intervenție chirurgicală. Dr. L. nu a menționat acest diagnostic în cele ce urmează. În afară de aceasta, pentru tratamentul acestei boli în caz de necesitate medicală conform §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 39 Abs. 1 SGB V există o cerere în natură în cadrul GKV.
Sarcina psihologică plasată în centrul considerațiilor lor de către reclamant și medicii curatori ai acestuia, în special la începutul procedurii administrative, nu poate justifica rambursarea costurilor pentru operațiunile efectuate. Deoarece conform jurisprudenței constante (vezi BSGE 100, 119 = SozR 4? 2500 § 27 Nr. 14, nota marginală juris 17 cu referințe suplimentare), astfel de sarcini nu trebuie contracarate cu intervenții chirurgicale, ci cu mijloace de psihiatrie și psihoterapie. SG a afirmat deja corect acest lucru.
În cele din urmă, reclamantului nu i se vor percepe costuri în sensul Secțiunea 13, Paragraful 3, Clauza 1 din Cartea V din Codul social „a apărut” deoarece reclamantul nu a fost expus la nicio cerere de remunerație care a apărut efectiv sau era datorată. O cerere de rambursare conform § 13 Abs. 3 SGB V presupune că medicul curant are o cerere legală de rambursare valabilă din cauza tratamentului. Pentru aceasta este necesară o contabilitate adecvată (a se vedea BSG SozR 4-2500 § 13 nr. 4). În măsura în care - ca și aici - sunt facturate serviciile medicale private, o cerere de plată poate fi considerată doar ca bază pentru rambursarea costurilor în conformitate cu secțiunea 13 (3) SGB V; dacă pacientului i s-a dat cont conform prevederilor din GOД (cf. BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8). Programul tarifelor medicale este o lege obligatorie a prețurilor aplicabilă tuturor medicilor. Numai atunci când se emite o factură care respectă prevederile GOД, remunerația devine datorată, secțiunea 12 (1) GOД. Pacientul nu este obligat să plătească în prealabil. Conform § 10 Abs. 1 GOД, pe lângă taxele prevăzute pentru serviciile medicale individuale, numai articolele enumerate la nr. 1 - 4 pot fi taxate ca cheltuieli. Calculul ratelor forfetare nu este permis.
Considerații similare se aplică facturii anestezistului Dr. Datat pe 3 decembrie 2009 pentru o sumă de 1.299,13 euro. Dr. Fg. Numărul utilizat 462 (anestezie de intubație pentru fiecare jumătate de oră începută - număr: 10) cu un factor de 3,5 fără explicații. Același lucru se aplică în ceea ce privește paragrafele 34 (discuție preliminară despre medicamente [analogă cu § 6 GOД], separată în timp cu privire la tipul și complicațiile procedurii anestezice) și 45 (vizită la spital), pe care Dr. Fg. A aplicat un factor de 2,5 fără alte explicații. Fie că paragraful 34, i.a. Senatul lasă deschisă „discuția (durata de cel puțin 20 de minute) a efectelor unei boli asupra modului de viață în legătură directă cu detectarea sau agravarea considerabilă a unei boli durabile care schimbă viața sau pune viața în pericol”, în cazul reclamantului.
Pentru rata forfetară de 1.500,00 euro (factură din 19 noiembrie 2009) percepută de Spitalul St. B. - care este acoperită de domeniul de aplicare al Legii privind remunerarea spitalului (KHEntgG) (cf. § 1 Alineatul 1 KHEntgG) - (factura din 19 noiembrie 2009) există, de asemenea, nicio bază legală viabilă. Acest lucru se datorează faptului că serviciile spitalicești generale în conformitate cu secțiunea 2, paragraful 2 din KHEntgG, care în special includ și măsuri operaționale, sunt facturate cu taxe și forfetar pe caz în conformitate cu secțiunea 7, paragraful 1, clauza 2, nr. 1-7 din KHEntgG. Cu toate acestea, suma facturii nu era o sumă forfetară; mai degrabă, Spitalul St. B. a luat în calcul doar o sumă de 300,00 EUR pe zi de ocupare. Rata forfetară calculată nu este, de asemenea, un serviciu opțional în conformitate cu secțiunea 17 (1) din KHEntgG. Conform formulării Secțiunii 17, Paragraful 1, Clauza 1 din KHEntgG, un serviciu opțional impune adăugarea acestuia la taxele pentru tratamentul complet și parțial internat. Totuși, totul indică faptul că suma forfetară percepută a înlocuit serviciile generale ale spitalului. Rămâne de văzut dacă au fost îndeplinite cerințele secțiunii 17, alineatele 2 și 3 din KHEntgG, care sunt necesare pentru încheierea acordurilor opționale de performanță.
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.
Nu a existat niciun motiv pentru a permite revizuirea (secțiunea 160 (2) nr. 1 și 2 SGG).