Medicamente psihotrope și întreruperea testelor hepatice ce trebuie făcut - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
În practica clinică, un clinician se confruntă adesea cu pacienți cu perturbări ale enzimelor hepatice, indiferent dacă este vorba despre o constatare incidentală sau rezultatul unei cercetări motivate de manifestări clinice. Întrucât originea medicamentului este a patra cauză principală de afectare a ficatului în țările occidentale 1, această tulburare ridică frecvent problema raportului risc-beneficiu al reținerii terapiei medicamentoase suspectate. În special atunci când literatura de specialitate este neconcludentă în ceea ce privește hepatotoxicitatea sa, care este cazul majorității medicamentelor psihotrope utilizate în mod obișnuit.
Ilustrat cu un caz clinic adaptat, acest articol discută datele din literatura de specialitate privind hepatotoxicitatea legată de medicamente și acțiunile care trebuie luate în evaluarea riscului-beneficiu al prescripției sale.
Vinetă clinică *
* Adaptat dintr-un caz real.
Doamna M., de 45 de ani, este internată în spital pentru intervenții chirurgicale pentru pancreatita acută complicată de leziuni necrozante. Ea suferă de dependență de alcool, infecție cu HIV și tulburări depresive recurente. Ea primește terapie antivirală cu emtricitabină și tenofovir în combinație cu dolutegravir, precum și terapie antidepresivă cu escitalopram 20 mg/zi timp de 5 ani. În timpul șederii sale, a fost introdus un tratament antipsihotic al quetiapinei 50 mg/zi în scop anxiolitic.
După 16 săptămâni de spitalizare, starea sa s-a stabilizat treptat la nivel gastro-intestinal. Se demonstrează apoi o creștere a fosfatazei alcaline (PAL) la 10 ori norma, a gamma glutamil transpeptidazei (gamma-GT) la 15 ori norma și a bilirubinei totale de 2 ori norma. O evaluare amplă nu ne permite să găsim originea acestei tulburări în testele hepatice.
La 20 de săptămâni, PAL este de 18 ori mai mare decât standardul, iar gama-GT este de 30 de ori. Se discută ipoteza daunelor cauzate de droguri. Oprirea terapiei triple nu duce la un rezultat favorabil la două săptămâni după întreruperea tratamentului. Prin urmare, această procesare este reluată. Tratamentul psihotrop este apoi suspectat.
Hepatotoxicitate indusă de medicamente: generală
Hepatotoxicitatea indusă de medicament (DILI) se referă la orice leziuni hepatice cauzate de administrarea unui medicament, a unui compus fitoterapeutic sau a unui supliment alimentar. Manifestările sale variază de la creșterea asimptomatică a enzimelor hepatice la afectarea severă a ficatului.
Cel mai adesea, ILD sunt considerate a fi idiosincratice, adică imprevizibile, independente de doză, cale și durata administrării medicamentului. 2,3 În schimb, unele medicamente provoacă hepatotoxicitate previzibilă și dependentă de doză, exemplul clasic fiind paracetamolul.
DILI-urile pot fi clasificate ca citolitice, colestatice sau mixte pe baza măsurării enzimelor hepatice. Există diferite limite în literatură, dar în general folosim valorile alaninei aminotransferazei (ALAT), ale aspartatului aminotransferazei (ASAT), ale fosfatazei alcaline și ale bilirubinei, cu calculul unui raport de creștere a acestor enzime (tabelul 1). 4 Această clasificare poate ajuta la clarificarea diagnosticului diferențial al DILI, cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că unele medicamente pot produce diferite modele și că creșterea enzimelor hepatice și raportul se pot modifica în funcție de latența dintre diagnostic și implicare. 2
Clasificarea IILD în funcție de tipul perturbării testului hepatic
DILI poate fi, de asemenea, clasificat în imun și imun. În cazurile de origine imună, debutul rapid este caracteristic (1-6 săptămâni după inițierea tratamentului), la fel și febra, erupția cutanată, eozinofilia și autoanticorpii. Puține substanțe sunt asociate cu DILI imun, printre medicamentele psihotrope, observăm în principal antidepresivele triciclice. 2 În cele din urmă, unele IID pot fi clasificate și pe baza datelor histologice, deși o biopsie nu este necesară sau efectuată în majoritatea cazurilor. Nu există o leziune specifică IILD și nici medicamentelor implicate. 2
Factorii de risc legați de pacienți sunt sexul feminin, vârsta înaintată, prezența leziunilor hepatice preexistente, obezitatea, dependența de alcool și polifarmacia. Pacienții cu hepatită B sau C prezintă, de asemenea, un risc ridicat atunci când primesc tratament antituberculozic sau antiviral. 2 Dozele, lipofilicitatea și gradul de metabolism hepatic sunt factori de risc legați de medicamente. 2.3.5
Retragerea medicamentului care a cauzat afectarea ficatului este, în majoritatea cazurilor, însoțită de remisie completă în decurs de aproximativ o lună. Aceste leziuni pot evolua uneori către o formă cronică de boală hepatică. 2 Afectarea ficatului citolitic are, în general, un prognostic mai slab decât afectarea colestatică.
Hepatotoxicitatea medicamentelor psihotrope
Debutul hepatotoxicității din administrarea de antidepresive poate varia de la 5 zile la 3 ani. 7 O predispoziție genetică este, de asemenea, discutată în literatura de specialitate cu privire la acest subiect. 8