Mit sau realitate a sindromului colelitiazei asociate cu fosfolipide scăzute (LPAC); FMC-HGE

Cunoașteți definiția și frecvența sindromului LPAC
Știind cum să evocați și să confirmați un sindrom LPAC
Cunoașteți tratamentul sindromului LPAC

De obicei, calculii biliari se formează în vezica biliară și rezultă din precipitarea colesterolului în exces în bilă. Cel mai adesea boala de calculi biliari apare la pacienții supraponderali cu vârsta peste 40 de ani și simptomele nu se repetă după colecistectomie.

Sindromul LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis) sau litiaza genetică a colesterolului este o formă foarte specifică de calculi biliari care a fost descrisă pentru prima dată în 2001 de echipa de la Spitalul Saint-Antoine. În această boală, spre deosebire de calculii biliari banali, nu există o secreție excesivă de colesterol în bilă, ci o scădere a secreției de fosfolipide, a cărei consecință este un defect în formarea micelelor necesare pentru solubilizarea colesterolului, rezultând formarea de microcristale și pietre de colesterol (Fig. 1). Spre deosebire de litiaza obișnuită, în sindromul LPAC, calculii colesterolului se formează atât în ficat, cât și în vezica biliară, apar cel mai adesea la pacienții tineri fără supraponderalitate și se repetă adesea după colecistectomie [1].

Transportorul fosfolipidic (proteina MDR3, codificată de gena ABCB4) permite excreția fosfolipidelor în bilă la polul canalicular al hepatocitelor. Ca urmare, mutațiile genei ABCB4 au fost identificate în mod logic ca fiind responsabile pentru sindromul LPAC (Fig. 1). Cu toate acestea, mutațiile ABCB4 se găsesc doar într-o treime până la jumătate din cazurile de sindrom LPAC [1-3]. Prin urmare, sunt probabil implicate mutații în alte gene, care nu au fost încă determinate.

În timp ce sindromul LPAC poate beneficia de un tratament simplu și eficient cu acid ursodeoxicolic (AUDC), majoritatea cazurilor rămân nediagnosticate.

Figura 1. (A) Transportorii de acizi biliari, colesterol și fosfatidilcolină (principalul fosfolipid biliar) de-a lungul membranei canaliculare a hepatocitelor sunt normali. Se formează micele mixte care permit solubilizarea colesterolului.
(B) Când transportorul fosfolipidic, proteina MDR3 codificată de ABCB4, este deficitar, acizii biliari sunt transportați fără fosfolipide și formează astfel micele simple care nu au capacitatea de a solubiliza colesterolul. Apoi va forma microcristale și pietre de colesterol. În plus, acizii biliari transportați fără fosfolipide au un efect detergent care va afecta colangiocitele adiacente

Când să discutați diagnosticul? Care sunt caracteristicile bolii ?

Figura 2. Pete hiperecogene intrahepatice responsabile de imaginile din coada cometei

Litiază intrahepatică cu con de umbră (săgeți)

În 2003, echipa Saint-Antoine a comparat 18 pacienți cu mutație ABCB4 cu pacienții cu calculi biliari comuni [1]. Această echipă a reușit astfel să raporteze pentru prima dată că prezența a cel puțin 2 din următoarele 3 criterii a fost puternic asociată cu mutația ABCB4: 1) debutul simptomelor înainte de vârsta de 40 de ani; 2) reapariția simptomelor după colecistectomie; 3) evidențierea prin ultrasunete a focarelor intrahepatice hiper-ecogene cu fie întăriri posterioare („cozi de cometă”) corespunzătoare depunerilor ductale ale cristalelor de colesterol, fie conuri de umbră corespunzătoare pietrelor sau micro-calculelor (Fig. 2 și 3). În plus, aceeași echipă a arătat că caracteristicile clinice, radiologice și de analiză biliară ale pacienților cu sindrom LPAC fără mutație ABCB4 au fost identice cu cele ale pacienților mutați pentru ABCB4 [4].

Vârsta medie de debut a simptomelor sindromului LPAC variază de la 26 la 32 de ani, în funcție de serie (studiu LPANGH, 4). Primele simptome ale sindromului LPAC pot apărea uneori după vârsta de 40 de ani (10% din cazuri în urma studiului LPANGH), dar debutul simptomelor după vârsta de 50 de ani este foarte excepțional. Pe de altă parte, sindromul LPAC nu este simptomatic până la sfârșitul adolescenței; prin urmare, nu este o cauză comună a colelitiazei pediatrice [5].

Predominanța feminină a sindromului (raportul de sex între 1/2,3 și 1/5 în funcție de studii) se explică prin rolul agravant al estrogenului, care inhibă secreția de fosfolipide în bilă. Debutul simptomelor cu 10 ani mai devreme la femei [4] și apariția frecventă a simptomelor la sfârșitul sarcinii sau când se iau contraceptive se datorează și rolului agravant al estrogenului.

În cele din urmă, nu există o caracteristică biologică specială a sindromului LPAC. Colestaza cronică a fost descrisă la unii dintre primii 6 pacienți descriși de Rosmorduc și colab în 2001 [6], dar, ulterior, s-a constatat că este rară în sindromul LPAC (1,4, studiu LPANGH).

Tabelul I. Argumente clinice care sugerează fie sindromul LPAC, fie litiaza banală în colelitiaza simptomatică *

Cum se confirmă diagnosticul ?

Confruntat cu simptome sugestive, sindromul LPAC poate fi confirmat în 3 moduri diferite: genotiparea ABCB4, analiza bilei și ecografia hepatică.

2) Căutarea unui deficit de fosfolipide prin analiză biliară [7] necesită expertiză biochimică foarte specializată, iar punerea sa practică în practică este dificilă. Prin urmare, nu poate fi propus ca element de confirmare în practica curentă.

3) Realizarea unei ultrasunete de către un operator sensibilizat la căutarea semnelor sugestive este, în practică, cel mai relevant mijloc de confirmare a diagnosticului. De fapt, la pacienții cu sindrom LPAC cu mutație ABCB4, această ultrasunete expertă relevă anomalii tipice în 88-95% din cazuri (4, studiu LPANGH). Această relevanță diagnostică ridicată se găsește și în cazul sindromului LPAC fără mutație ABCB4 [4]. Diagnosticul radiologic se bazează pe demonstrarea unor pete hiperecogene intrahepatice responsabile de imagini de coadă de cometă de topografie compatibile cu depozitele de microcristale de-a lungul arborelui biliar (Fig. 2). Poate fi, de asemenea, nămol, microlitiază intrahepatică sau macrocalcul cu con de umbră (Fig. 3). În schimb, o ecografie efectuată de un radiolog non-expert și care nu conștientizează diagnosticul presupus al sindromului LPAC (acestea sunt cel mai adesea ultrasunete efectuate urgent în fața simptomelor biliare) va descrie semnele bolii numai în 5% din cazurile de sindrom LPAC (Studiu LPANGH).

Cel mai adesea, aceste anomalii radiologice tipice sindromului LPAC nu sunt prezentate prin CT sau RMN al ficatului. Cu toate acestea, pe lângă această ultrasunete expertă, este necesară o reziliere RMN pentru eliminarea celorlalte cauze ale litiazei intrahepatice (în principal colangită sclerozantă primară și boala Caroli), aceasta fiind în general normală în cazul sindromului LPAC.