Morbi-RSA luptă pentru codificarea „corectă”
MeiЯner, Marc
Odată cu introducerea fondului de sănătate, contribuțiile asiguraților GKV sunt distribuite în funcție de morbiditate. Acest lucru nu numai că îi face pe membrii bolnavi să devină mai interesanți pentru asigurătorii de sănătate, dar creează și stimulente pentru a îmbolnăvi pacienții decât sunt.
Din acest an, asigurările de sănătate au primit o cotă forfetară pe cap de locuitor din fondul de sănătate pentru fiecare persoană asigurată. Pentru a compensa costurile mai mari ale tratamentului, se plătește o suprataxă din compensarea structurii riscului orientată spre morbiditate (Morbi-RSA) pentru 80 de boli. Pentru ca plățile de despăgubire să fie transmise către o persoană asigurată, trebuie să existe un diagnostic corespunzător pe o perioadă de două trimestre.
La sfârșitul anului trecut, de exemplu, primele asigurări de sănătate au încercat să „recodeze” persoanele asigurate. „Reprezentanții statutari ai asigurărilor de sănătate încearcă să atragă medicii pentru a corecta diagnosticele. Acest lucru îi poate determina pe medici să diagnosticheze greșit ”, se teme Dr. med. Andreas Kцhler, președintele consiliului de administrație al Asociației Naționale a Medicilor Statutare de Asigurări de Sănătate. În Saxonia Inferioară, de exemplu, reprezentanții AOK au vizitat medicii în cabinetele lor și le-au cerut să verifice diagnosticul pacienților individuali. Potrivit fondului, acest lucru a fost recompensat cu zece euro pe dosar de pacient. „Am fost preocupați de codificarea corectă a pacienților”, subliniază Klaus Altmann, purtătorul de cuvânt al AOK Saxonia Inferioară.
Altmann respinge acuzația de așa-numită upcoding, cea mai înaltă clasificare posibilă a pacienților. „Codificarea incorectă a fost modificată atât într-o direcție, cât și în cealaltă.”
Oficiul Federal de Asigurări (BVA), responsabil cu distribuția Morbi-RSA, condamnă o astfel de abordare în principiu. „Din motive legate de legislația privind protecția datelor, companiilor de asigurări de sănătate nu li se permite să colecteze date de la medici pentru Morbi-RSA”, spune purtătorul de cuvânt al BVA, Theo Eberenz. Deoarece pentru a putea cere medicilor să verifice anumite dosare ale pacienților, aceștia trebuie să fi colectat date despre pacienți, la care companiile de asigurări de sănătate nu ar trebui să aibă acces în opinia BVA. De exemplu, DAK a fost interzis să întreprindă astfel de inițiative pentru a revizui diagnosticul de către BVA.
Asigurările regionale de sănătate nu sunt supuse supravegherii de către BVA, la fel ca asigurătorii care operează la nivel național, ci autorității de stat respective. În Saxonia Inferioară, aceasta din urmă nu a considerat ilegală abordarea AOK Saxonia Inferioară. Dar tocmai această concepție juridică inconsecventă poate duce la o distribuție distorsionată a Morbi-RSA. O creștere constantă a diagnosticelor relevante Morbi-RSA la toți asigurătorii de sănătate ar „duce doar la o diluare a taxelor suplimentare pentru boală și efectul general ar rămâne un joc cu sumă zero”, explică Dr. Thomas Grobe de la Institutul de Medicină Socială, Epidemiologie și Cercetare a Sistemului de Sănătate din Hanovra. Pe de altă parte, asigurările de sănătate sau înregistrările de diagnostic forțat specifice regiunilor duc la distribuții inegale care nu sunt destinate în sensul Morbi-RSA.
În Bavaria, această situație este între timp folosită pentru a pune presiune asupra cofrelor. Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller, președintele Asociației Bavareze a Medicilor Generaliști, cheamă într-o circulară colegilor săi „să verifice codificarea în prezent doar pentru AOK”. Context: Asociația Bavareză a Medicilor Generaliști a semnat doar un contract de medic generalist cu AOK. Acest lucru nu numai că oferă AOK Bayern un avantaj competitiv, dar pune și presiune pe ceilalți asigurători de sănătate să încheie contracte adecvate de medic de familie. „Codificarea nu face parte din contractul cu Asociația Medicilor Generali Bavarieni”, explică faptele Michael Leonhart, purtătorul de cuvânt al AOK Bavaria. Cu toate acestea, contractul prevede o plată mai mare pentru pacienții codificați corespunzător din al doilea trimestru al anului 2009. „Fiecare pacient pe care îl identificați mai mult ca pacient RSA aduce mai multe taxe”, scrie Hoppenthaller în circularul său colegilor săi.
Președintele Biroului Federal de Asigurări, Josef Hecken, a anunțat că „datele despre care credem că au fost obținute ilegal nu vor fi incluse în Morbi-RSA”. "În acest fel ne asigurăm că nicio companie de asigurări de sănătate nu poate obține avantaje nejustificate în detrimentul celorlalte companii de asigurări."
Dr. rer. nat. Marc MeiЯner