Nodul hepatic - malign sau benign • medic generalist online
Nodulii hepatici sunt descoperiri relativ frecvente care sunt adesea descoperite întâmplător în timpul ultrasunetelor de rutină sau a altor proceduri imagistice. Cu o anamneză atent analizată, examinări clinice și sonografice, precum și diagnostice de laborator direcționate, multe dintre aceste leziuni pot fi clasificate inițial corect. În acest fel, procedura suplimentară poate fi determinată în cabinetul medicului de familie.
Majoritatea nodulilor hepatici descoperiți întâmplător se găsesc în cursul examinărilor cu ultrasunete, care se efectuează din motive de rutină sau cu întrebări specifice. Frecvența acestor "incidentalomas" variază între 5 și 50% în diferite studii [3, 8]. Trebuie făcută o distincție între constatări benigne și maligne, precum și tumori primare (adică tumori hepatice cu adevărat) și tumori secundare (de exemplu metastaze hepatice) (Tabelul 1, p. 36).
În plus față de imaginea sonografică, istoricul medical, rezultatele examinărilor și diagnosticele de laborator vizate sunt deosebit de utile pentru clasificarea leziunilor. Dacă sonografia convențională cu scanare B sau sonografia duplex color nu arată o constatare clară, o sonografie cu contrast îmbunătățită (CEUS) este recomandabilă în multe cazuri înainte de efectuarea unei imagini transversale suplimentare (CT, RMN, ...) (Fig. 1).
Hemangioamele cavernoase, hiperplazia nodulară focală (FNH) și adenomul celulelor hepatice se numără printre cei mai frecvenți noduli benigni ai ficatului. Cele mai frecvente leziuni maligne ale ficatului sunt metastazele (aproximativ 45%), urmate de carcinomul hepatocelular (aproximativ 28%, în principal la pacienții cu ciroză hepatică) și carcinomul colangiocelular (aproximativ 4%) [9]. Dintre metastaze, cea mai frecventă localizare primară este tractul gastrointestinal (38%), urmat de plămâni, sân și tract urogenital (aproximativ 6% fiecare) și piele (2%) [9]. Cu toate acestea, adesea nu este posibilă identificarea unei tumori primare.
Anamneza poate ajuta
Un istoric atent poate ajuta la clasificarea rezultatelor. La fel ar trebui să z. B. să fie întotdeauna întrebat despre aportul hormonal (contraceptive, steroizi anabolizanți), deoarece se suspectează o dependență corespunzătoare pentru majoritatea tumorilor benigne.
Dacă se cunoaște o afecțiune malignă din istoria anterioară, metastazele hepatice pot apărea la ani după o terapie tumorală cu succes inițial. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude o a doua tumoare ca cauză. Dacă există ciroză hepatică, hepatită cronică B sau NASH, cu siguranță trebuie luată în considerare HCC. Majoritatea HCC apar în prezența cirozei (aprox. 80%), în timp ce metastazele hepatice din alte tumori din ficatul cirotic sunt destul de rare. Între timp, NASH s-a dezvoltat în cea mai frecventă boală subiacentă a HCC în propria noastră populație de pacienți, aproximativ jumătate dintre pacienții cu NASH cu HCC prezentând nicio ciroză [5, 6]. Chiar și cu hepatita cronică B, HCC poate apărea înainte de atingerea stadiului de ciroză. Cofactorii importanți pentru dezvoltarea HCC sunt nu numai diabetul și obezitatea, ci și abuzul de alcool și nicotină. Dacă există o combinație a mai multor dintre acești factori, riscul de HCC este, de asemenea, crescut semnificativ. În cazul pacienților cu antecedente de migrație din zonele endemice corespunzătoare, prezența hepatitei virale cronice trebuie întotdeauna luată în considerare.
Simptome și constatări
Tumorile hepatice benigne apar în special la femei și sunt de obicei asimptomatice, deși pot ocupa ocazional spațiu, pot fi apoi palpate și pot duce la disconfort abdominal superior, pierderea poftei de mâncare și greață. Plângerile abdominale acute apar rar în acest context și indică o sângerare în tumoră sau o ruptură a tumorii.
Dacă este prezentă o afecțiune malignă, pacienții sunt fie asimptomatici, fie prezintă simptome generale cu oboseală, epuizare și scădere în greutate. În cazul metastazelor, pot fi prezente și simptome specifice tumorii primare. Dacă tractul biliar este obstrucționat, icterul nedureros poate apărea în toate tumorile. Indiferent de aceasta, icterul poate exista și în prezența cirozei hepatice (de exemplu, în HCC), caz în care pot fi găsite și alte semne ale pielii hepatice și, eventual, splenomegalie și, în special la pacienții slabi, se poate simți un ficat întărit cu o suprafață neregulată.
Leziuni benigne ale ficatului
Hemangioamele sunt alcătuite din spații sanguine multiple, căptușite epitelial și septuri fibroase. Cu o prevalență de până la 20%, acestea sunt cele mai frecvente leziuni hepatice benigne și pot avea o dimensiune de peste 20 cm.
Sonografic, hemangioamele tipice apar în scanarea B ca structuri rotunde sau ovale, delimitate brusc, hiperogene, omogene, care în sonografia duplex color v. A. poate avea vascularizație în zona de margine. Dacă aspectul este atipic (aprox. 30%), trebuie efectuate proceduri de imagistică suplimentare, cum ar fi CEUS (Fig. 1), CT sau RMN.
Hiperplazia nodulară focală (FNH) este a doua cea mai frecventă tumoare benignă hepatică cu o prevalență de până la 5%, care apare și mai frecvent la femei, este multifocală în jur de 20% și are de obicei mai puțin de 5 cm. O cicatrice centrală este o indicație a prezenței unui FNH pe imagistică, dar este un semn nespecific și poate fi adesea absent. În sonografie, FNH apar ca leziuni hipoecogene până la izoecogene și, prin urmare, ocazional pot fi dificile sau indistincte. Prin urmare, o malignitate poate fi exclusă printr-o procedură de îmbunătățire a contrastului. În CEUS, se poate defini o îmbogățire arterială tipică direcționată centrifugal, cu o adâncitură în cicatricea centrală („modelul spițelor roții”), prin care îmbogățirea mediului de contrast persistă în faza venoasă portal (Fig. 1). Acest lucru facilitează diagnosticul diferențial al adenomului, deoarece acesta are de obicei o concentrație mai neomogenă și centripetă. În plus, adenoamele apar de obicei hipoecogene în faza venoasă portală deoarece au spălat deja mediul de contrast aici [1, 4, 10].
Adenomul hepatocelular este de obicei o leziune hepatică focală dobândită care v. A. apare la femeile care iau contraceptive care conțin estrogen de mult timp [2]. Adenoamele pot apărea solitare sau multiple, pot atinge o dimensiune de peste 20 cm și se pot transforma în HCC cu până la 10%. Adenomul hepatocelular este adesea prezentat neomogen în scanarea B nativă. În CEUS, un contrast clar spre neomogen, centripet, îmbunătățit al contrastului poate fi prezentat arterial (Fig. 1). În faza venoasă portală, adenomul apare izo-hipoecogen în parenchimul hepatic din jur [1, 2, 10].
Chisturile hepatice au o prevalență de aproximativ 2% până la 7% în populația generală. Pot crește până la câțiva centimetri și sunt delimitați de o capsulă. În imaginea B, ele apar de obicei ca structuri anecoice cu amplificare a sunetului dorsal.
Metastaze hepatice
Metastazele hepatice sunt în mare parte hipovascularizate, rareori hipervascularizate. De obicei sunt hipodense în scanarea B. Leziunile tumorilor GI sunt adesea hipovascularizate în CEUS cu un halou marginal tipic în faza arterială și o adâncime rămasă în faza de contrast târzie (Fig. 1).
Carcinom hepatocelular (HCC)
În 90% din cazuri, HCC prezintă o inundație arterială precoce puternică a mediului de contrast în CEUS cu o spălare în faza portal și parenchimatoasă (Fig. 1) [7]. HCC bine diferențiat, pe de altă parte, prezintă uneori un comportament de mediu de contrast mai puțin clar și, prin urmare, sunt confundate ocazional cu noduli sau adenoame regenerate (vezi mai sus).
Utilizați diagnosticarea de laborator într-un mod țintit
În cazul focarelor hepatice benigne, trebuie determinate valorile ficatului și parametrii de sinteză hepatică, în special în leziunile mari cu caracter consumator de spațiu. Aici nu se cunosc biomarkeri speciali. La V. a. un nodul malign al ficatului, pe de altă parte, examenele clinico-chimice sunt de o mai mare importanță. Alfa-fetoproteina (AFP) este primul ca marker tumoral în HCC. Dacă valorile prezintă valori clar crescute sau în mod clar crescătoare, acestea pot confirma diagnosticul. Cu toate acestea, la mulți pacienți cu HCC, valorile normale ale AFP se găsesc chiar și în tumorile foarte mari [6]. Studiile noastre au arătat că sensibilitatea poate fi crescută semnificativ prin determinarea suplimentară a DCP (des-gamma-carboxiprotrombină) [6]. Din păcate, acest marker nu este încă disponibil pe scară largă și este utilizat în prezent. nerambursat integral în Germania.
Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Pagini 34-36