Noi medicamente pentru hepatita C Nu există leac pentru toată lumea
Hepatita C cronică este aproape întotdeauna vindecabilă astăzi, de obicei în doar 12 săptămâni. Dar în niciun caz, toate persoanele infectate nu sunt tratate cu medicamente scumpe. Philipp T. Hinz a investigat motivele
Când puiul de baie Baywatch, Pamela Anderson, a dat test pozitiv la hepatita C la vârsta de 28 de ani, medicii i-au spus că mai are de trăit zece ani. Asta a fost în anii 1990. Virusul, care poate duce la pierderea progresivă a funcției hepatice și chiar la insuficiența hepatică, a fost cunoscut doar de câțiva ani și a fost încă considerat incurabil. „Apoi, zece ani mai târziu, medicii au spus că aș putea trăi cu boala, dar că aș putea face toate aceste lucruri cumplite, de exemplu cancerul hepatic. De atunci, am simțit întotdeauna că un nor întunecat a atârnat peste viața mea ”, a spus Anderson în 2015.
Cu toate acestea, ea a decis împotriva terapiei obișnuite de atunci cu interferon: tratamentul a funcționat doar în jumătate din cazuri, dar a avut efecte secundare pe care mulți pacienți le-au descris ca fiind cele ale chimioterapiei: frisoane, durere la nivelul membrelor și articulațiilor, pierderea poftei de mâncare și lipsă de apetit general, depresie și insomnie.
Douăzeci de ani mai târziu, în 2015, Pamela Anderson a fost brusc vindecată - fără efecte secundare. Mulțumită unei pastile care costa 700 de euro fiecare - „cea mai scumpă pastilă din lume”. „Mă rog ca toate persoanele care trăiesc cu virusul să-și permită tratamentul”, scria ea pe Instagram la momentul respectiv.
Medicamentele moderne împotriva hepatitei C: Germania conduce - teoretic
La începutul anului 2014, primul dintre preparatele care erau direct eficiente împotriva virusului hepatitei C (antivirale cu acțiune directă, DAA) a intrat pe piață în Europa, dar nu pentru toate sutele de tipuri de virus. Având în vedere costurile medicamentelor - în medie 60.000 de euro pentru un tratament de trei luni - a început o discuție despre cine poate fi tratat cu el. Aceste DAA permit acum o vindecare în peste 90 la sută din toate cazurile.
În SUA, pacienții cu asigurări de sănătate de stat sunt adesea tratați numai după ce virusul a afectat deja ficatul (sursa A, sursa B, sursa C, sursa D). Deseori durează mai mult de 20 de ani pentru ca cei infectați cu fibroză să-și reducă considerabil calitatea vieții. Prin urmare, există stimulente pentru a amâna începerea terapiei costisitoare. Exact cât timp este decis (de obicei) de gradul de fibroză. Acesta indică în cinci niveluri de la 0 la 4 cât de mult a fost transformat țesutul hepatic în țesut conjunctiv și cicatricial nefuncțional. În Elveția, Austria și Marea Britanie, trebuie să existe cel puțin gradul 2 de fibroză, cu o limită suplimentară de tratament anuală stabilită pentru a limita costurile. La pacienții italieni, trebuie atinsă gradul 3 de fibroză.
Cu toate acestea, în Germania, toate persoanele infectate cronic au dreptul la terapii inovatoare. Acest lucru se aplică și în cazul în care nu există dovezi ale afectării ficatului (F0). Dar marea goană nu s-a concretizat. După o creștere bruscă inițială, numărul tratamentelor a scăzut surprinzător de repede - deși în niciun caz nu toți bolnavii sunt vindecați. Cine este lăsat deoparte și de ce?
Cheltuielile pentru tratamentul hepatitei C scad
Pentru a face față grabei așteptate pentru noua terapie, companiile de asigurări de sănătate au creat un articol special pentru noile medicamente împotriva hepatitei C - conform Asociației Naționale a Medicilor Statutare de Asigurări de Sănătate, câte 1,4 miliarde de euro pentru 2015 și 2016, dar doar 500 de milioane de euro pentru 2017.
Dacă se exclud grupurile de pacienți?
Acest declin poate avea motive pozitive și negative: există mai puțini oameni infectați? Scad costurile medii ale terapiei? Sau grupurile de pacienți sunt excluse de la medicamente într-un mod giratoriu pentru a economisi costurile?
Este pozitiv faptul că costurile extrem de ridicate ale medicamentelor au fost într-adevăr reduse oarecum: asigurările de sănătate sunt de acord (t) cu contracte de reducere cu producătorii (vezi și aici), în același timp au intrat pe piață noi produse concurente, ceea ce a scăzut în plus prețurile.
Majoritatea celor infectați rămân netratați
Cu toate acestea, nu numai că scad costurile medii ale terapiei, ci și numărul de tratamente. În 2015, un total de peste 20.000 de pacienți au fost tratați cu noile medicamente (cu un timp de tratament de aproape trei luni care a fost de aproximativ 5.000 pe lună), în 2016 cifra a fost de doar 12.000 până la 13.000.
O astfel de „mișcare a valurilor” pare inițial destul de normală atunci când sunt aprobate noi terapii: În primul rând, medicii amână tratamentele pentru că așteaptă medicamente inovatoare. Dacă acești agenți sunt aprobați, există o grabă inițială și apoi o scădere atunci când pacienții „diferiți” au fost tratați.
Schimbare profundă în tratament
Cu toate acestea, cifrele arată că graba pentru „pastilele minune” după aprobarea lor a fost mult mai mică de la începutul anului 2014 decât după inovația anterioară, introducerea telaprevirului și boceprevirului. Medicamentele de astăzi îmbunătățesc opțiunile de tratament mult mai profund: mulți pacienți precum Pamela Anderson nu doreau să fie tratați cu interferon și aproximativ jumătate dintre cei care au fost tratați cu acesta nu au obținut rezultatele dorite. *
De asemenea, din scăderea rapidă a numărului de tratamente, nu se poate concluziona că toți cei infectați cu hepatită C au fost acum „tratați”. Într-o contribuție a Institutului Robert Koch din 2016 [1], numărul persoanelor infectate cronic cu hepatită C este estimat la aproximativ 267.000 (interval: 144.000 la 432.000) și numărul persoanelor diagnosticate cu infecție pentru 2012 aproximativ 160.000 (Comitetul mixt federal a asumat 100.000 de infecții diagnosticate cu hepatită C în 2014). Aceste cifre contrastează cu mai puțin de 40.000 de persoane care au beneficiat efectiv de terapia inovatoare până la sfârșitul anului 2016.
Rezervările par, de asemenea, să joace un rol
Dr. Anna Schmidt de la Centrul Gastrointestinal (MDZ) din Köln vede în continuare dezvoltarea hepatitei C ca fiind pozitivă: „La început am acordat prioritate în funcție de cât de grav a fost afectat ficatul. Dar acum îi tratăm pe toți cei care au testat pozitiv pentru hepatita C. "
„Un ajutor mai bun poate fi oferit în practicile specializate”
Cu toate acestea, Dr. Schmidt a mai spus că practica „a decis intern” să nu trateze anumite grupuri de risc: „Tratăm adesea pacienții mai în vârstă cu hepatită C care au fost infectați cu sânge în anii '80. Dacă vedem pe cineva puncționat după injecții sau ne spune direct despre consumul de droguri, trimitem pacientul la cabinetul specializat relevant. Pot fi ajutați mai bine acolo. "
Dr. Schmidt face aluzie la consumul intravenos de heroină, metamfetamină cristalină sau crack - acești pacienți sunt mai bine în practicile medicale de dependență. Rezervările par, de asemenea, să joace un rol: „Când medicii spun că nu tratez personal consumatorii de droguri pentru că oricum nu iau medicamentele și oricum se infectează din nou rapid, pot să înțeleg și asta”, spune dr. Schmidt.
Decalajul de aprovizionare afectează în principal consumatorii de droguri
Practici precum centrul gastrointestinal din Köln sunt, prin urmare, un spin în partea lui Marco Jesse. Conduce asociația de auto-ajutorare a drogurilor Vision, care oferă celor afectați seringi curate, sprijin psihosocial și trai asistat în două locații din Köln. Se estimeaza ca o treime pana la jumatate din toti consumatorii de droguri intravenoase sunt pe terapie de substitutie. Asta înseamnă că au îngrijiri medicale strânse și sunt stabile. Cu toate acestea, tratamentul hepatitei nu este o prioritate ridicată în îngrijirea medicală. Dintre cei 150 de consumatori de droguri de care avem grijă, doar cea mai mică proporție a primit tratament. Am auzit ceva asemănător de la alte agenții de ajutorare a drogurilor. "
Aceleași reguli se aplică dependenților de droguri ca tuturor celorlalți
Atitudinile profesiei medicale pot avea motive istorice. La momentul terapiilor pe bază de interferon, consumatorii de droguri intravenoase erau deseori excluși de la tratament: „Efectele secundare puternice ale interferonului pot, printre altele, să acționeze ca simptome de sevraj și astfel să ducă la recidivă. Nu vroiai să provoci asta decât dacă trebuia. În plus, nu exista decât o mică șansă de recuperare ”, a spus Jesse. Cu toate acestea, cerințele pentru terapia cu noile medicamente s-au schimbat fundamental: „În prezent, există cu greu efecte secundare și nu există contraindicații. Aceleași reguli se aplică dependenților de droguri ca oricui se infectează prin alte mijloace. Dar vor continua să fie excluși de la tratament ".
Epidemiologul Ruth Zimmermann de la Institutul Robert Koch confirmă că terapia este deosebit de utilă pentru persoanele care substituie opioide: „Aveți o situație de viață mai stabilă, mergeți la medic în mod regulat.” Și acest grup este mare: conform raportului de substituție al guvernului federal, este la aproape 80.000 de oameni. „Noile date arată că aceste persoane își iau medicamentele la fel de fiabil ca toate celelalte grupuri de pacienți”, explică Zimmermann. Ea se opune, de asemenea, prejudecății conform căreia tratamentul nu are sens pentru consumatorii de droguri din cauza riscului ridicat de reinfecție: „Bărbații infectați cu HIV și hepatita C care fac sex cu risc ridicat cu alți bărbați prezintă un risc mai mare de reinfecție” (a se vedea de ex. B. de asemenea aici).
Chiar și experții în hepatită se tem de reclamații
Un medic care nu trimite consumatorii de droguri intravenoase, dar îi examinează și îi tratează pentru hepatita C este Dr. Bohr de la Berlin. În practica sa de pe Kaiserdamm, el combină tratamentul bolilor infecțioase și al problemelor de dependență. Potrivit propriilor declarații, el a vindecat cu succes 90 la sută din pacienții de substituție care au fost infectați cu hepatită C.
Principiul profitabilității poate fi un risc
Bohr subliniază, totuși, că fiecare dintre aceste tratamente este asociat cu un risc financiar pentru el în calitate de medic prescriptor. „Există acum mai multe opțiuni de terapie aprobate pentru anumite genotipuri. Opțiunea A poate costa 40.000 de euro, opțiunea B 80.000, dar este cu 10 la sută mai eficientă și are mult mai puține efecte secundare. Pacientul dorește în mod natural opțiunea B. Și, ca medic, sunt de fapt obligat să îi ofer pacientului cea mai bună terapie posibilă. Dar, în cadrul principiului eficienței economice, îmi asum riscul pe care îl spun asigurătorii de sănătate atunci când îmi verifică cărțile că vor 40.000 de euro înapoi. "
Politicile nu oferă întotdeauna securitate
Bohr face aluzie la auditul de rentabilitate. Dacă medicii determină costuri semnificativ mari într-o comparație regională, aceștia sunt verificați de companiile de asigurări de sănătate. Apoi, trebuie să demonstrați pentru toți pacienții că rețetele au fost plauzibile. Există linii directoare privind când și cum să tratați hepatita C. Dar aspectele individuale trebuie întotdeauna luate în considerare. Interacțiuni cu alte medicamente sau intoleranță, de exemplu. Se adaugă în mod constant noi medicamente. „Nu există nicio orientare care să definească clar acest lucru pentru fiecare caz. Dacă unul din o sută de pacienți mă acuză că am notat o terapie greșită, nu trebuie să mă coste 60.000 de euro imediat. Medicii care sunt deosebit de activi pe tema hepatitei C riscă în prezent să fie pedepsiți pentru angajamentul lor. "
Dezavantajele sunt posibile pentru medicii deosebit de angajați
Când chiar și experții în hepatită precum Dr. Bohr, care vorbește despre acest subiect la congrese, nu este sigur, acest lucru este cu atât mai probabil pentru medicii generaliști din regiunile rurale. „Cuvântul a apărut în orașe despre cine tratează hepatita. Medicii nesiguri pot trimite pacienții în altă parte, dacă este necesar. Dar în mediul rural, unii oameni infectați nu au bani pentru a conduce în mod regulat 50 de kilometri până la următorul oraș pentru tratament ”, spune Dr. Bohr.
Multe infecții cu hepatită C nu sunt diagnosticate
Un alt obstacol în calea accesului la terapia cu hepatită C este numărul mare de cazuri nedeclarate. Diverse studii presupun că jumătate dintre cei infectați nici măcar nu știu despre infecția lor. „De exemplu, ar putea fi oameni care au experimentat droguri în comunitățile locale din anii 1960 sau 1970. Între timp, ei duc de mult timp o viață complet normală cu copiii și familiile lor. Din această cauză, nimeni nu se gândește să le testeze pentru hepatita C. Doar atunci când ficatul este grav deteriorat devine evident: Oh - pacientul poartă virusul ”, explică Dr. Bohr.
Și un număr deloc de neglijat de consumatori activi de droguri cu hepatită C cronică nu știu nimic despre infecție. Într-un studiu realizat de Institutul Robert Koch în opt orașe germane din 2011 până în 2015 cu peste 2.000 de persoane, 23 până la 54 la sută din cazuri au arătat o infecție activă cu replicare a virusului. Dintre consumatorii de droguri cu o infecție care a necesitat tratament, doar 85% au primit vreodată un diagnostic.
Un lucru este sigur: bugetul special enorm redus al asigurării legale de sănătate pentru tratamentul persoanelor infectate cronic cu hepatită C dă impresia greșită. Există încă multe de-a face cu hepatita C. Trebuie să testați mai mult. Grupurile stigmatizate, cum ar fi consumatorii de droguri, nu mai trebuie excluse din terapie. Și pentru medici trebuie să se asigure că aceștia nu prezintă niciun risc financiar existențial atunci când tratează pacienții individual.
Dr. Ruth Zimmermann de la Institutul Robert Koch spune acest lucru: „Există încă mult loc de îmbunătățire”.
Informații despre hepatita C.
Hepatita C este cel mai frecvent motiv pentru transplantul de ficat
Infecția cu hepatită C devine cronică în până la 85 la sută din cazuri. Aproximativ o treime dintre ei sunt agresivi. Asta înseamnă: celulele ficatului sunt distruse și înlocuite de țesut conjunctiv, ficatul cicatrizat (fibroză) și funcționalitatea acestuia scade.
La două până la 35% dintre persoanele infectate cronic, stadiul cirozei este atins după 20-25 de ani. Se vorbește apoi de „ficat micșorat”. După 40 de ani, această valoare crește la peste 50 la sută. În această etapă, pacienților li se administrează medicamente de drenaj și detoxifiere și trebuie examinați în mod regulat prin ultrasunete și gastroscopie - cu costuri anuale mari în medie în jur de 10.000 de euro [2; Calcul de model pentru 2014].
Consecințele unui curs agresiv pot fi în cele din urmă insuficiența hepatică sau cancerul de celule hepatice (rata anuală 2-5%) - adesea doar un transplant hepatic poate ajuta. Costurile medii anuale pentru îngrijirea cancerului de celule hepatice au fost de aproximativ 23.000 de euro în 2014, pentru transplantul și îngrijirea ficatului în primul an de aproximativ 156.000 de euro și în anii următori în jur de 23.000 de euro fiecare [2].
* Pentru comparație, cel mai bine este să folosiți dezvoltarea celor tratați pe lună. Cu terapia standard a interferonului și ribavirinei, care a fost frecventă până la jumătatea anului 2011, aproximativ 6.500 de pacienți au fost tratați în ianuarie 2010 și 4.700 în august 2011 [1]. Durata tratamentului pentru cel mai frecvent genotip 1 a fost de obicei de un an. Între septembrie 2011 și decembrie 2013, până la 2.500 de pacienți au fost tratați suplimentar cu inhibitorii de protează recent introduși telaprevir și boceprevir. Agenții nu au redus efectele secundare ale tratamentului pe bază de interferon, dar au crescut cel puțin succesul terapiei. Numărul celor tratați lunar a crescut la aproximativ 7.800 în martie 2012, dar a scăzut din nou la aproximativ 3.300 până în decembrie 2013. Un grafic pentru acest lucru poate fi găsit în acest articol (a se vedea referința 1a): http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.01.024.
[1] Kollan C, Schmidt D, Ingiliz P, Bremer V și Zimmermann R. Câți pacienți au fost tratați? Realitatea tratamentului VHC în Germania. The International Liver Congress ™ 2016, 13-17 aprilie, Barcelona, Spania; Rezumat nr: ILC2016-RS-3866, Afiș nr: FRI-428.