Noile descoperiri schimbă terapia PZ - Pharmazeutische Zeitung

Deficitul de fier afectează peste 500 de milioane de oameni din întreaga lume. În ciuda unei diete echilibrate, aproximativ 8 la sută din populație, chiar și în țările moderne industrializate, au un deficit, dintre care majoritatea sunt femei. Cum apare acest deficit și cum poate fi remediat?

Fierul este atomul central în structura porfirină a hemoglobinei și mioglobinei și, prin urmare, joacă un rol important în transportul de oxigen. Doar aproximativ 10-15 la sută din fierul ingerat zilnic cu alimente este biodisponibil. Pe de o parte, resorbabilitatea slabă, pe de altă parte, sunt responsabile mecanismele de reglare fiziologice. Pentru ca fierul să poată fi transportat, acesta este legat de transferina proteinelor sale de transport. Aceasta aduce fierul ca „cal troian” către receptorii celulelor roșii din sânge imature.

Deoarece fierul în forma sa liberă dăunează celulelor, este stocat în ficat, splină și măduvă osoasă în forma sa de stocare feritină. Doar o mică parte intră în sânge. Deoarece această cantitate se corelează cu cea a fierului stocat, se poate determina o deficiență de fier utilizând nivelul feritinei. În cazul leziunilor hepatice, infecțiilor și inflamației, nivelul poate fi totuși crescut, indiferent de fierul de stocare.

Deficiență: principalul simptom al oboselii?

Simptomele clasice ale deficitului de fier sunt în principal declinul fizic și mental al performanței și oboselii. Cu toate acestea, în „Ghidul său pentru tratamentul oboselii”, Societatea germană pentru practici generale consideră că oboseala este doar o afecțiune pe termen scurt. Prin urmare, tratamentul cu suplimente de fier nu este necesar. Această teză este susținută și de Stiftung Warentest, care a examinat recent beneficiile suplimentelor de fier: „Sărurile de fier nu combate oboseala mult mai mult decât preparatele placebo.” Într-un studiu, oamenii de știință elvețieni au examinat dacă femeile se simt mai puțin obosite atunci când iau un supliment de fier. Participanții au primit fie 80 mg sulfat de fier, fie placebo zilnic timp de patru săptămâni. Oboseala s-a îmbunătățit în ambele grupuri pe parcursul studiului. Femeile care luaseră fier, însă, s-au simțit doar puțin mai bine în cele din urmă decât femeile din grupul de comparație. Oboseala nu a putut fi atribuită doar deficitului de fier.

Alte simptome ale deficitului de fier pot fi anemia cu celule roșii mici din sânge (MCV scăzut), modificări în formă de lingură la unghii, inflamația limbii, rhagade la colțurile gurii, dificultăți la înghițire și pofte pentru anumite lucruri anormale (geopagie: pământ, pagofagie: gheață).

Femeile sunt grupul de risc numărul 1

Aproximativ 40% din toate femeile aflate la vârsta fertilă nu au rezerve de fier. Pe de o parte, pierd cantități considerabile din elementul important prin menstruație, pe de altă parte, mănâncă mai puțin fier. Femeile gravide au, de asemenea, o cerință de fier semnificativ mai mare. Dacă rezervele de fier sunt deja epuizate la începutul sarcinii, este programată o stare de deficiență. Pierderea de sânge la naștere determină, de asemenea, scăderea nivelului de fier. Din acest motiv, se recomandă înlocuirea orală cu 80 mg sulfat de fier (II) (sau echivalent) sau 100 mg complex de polimaltoză fier (III) pe zi pentru femeile gravide cu o valoare a hemoglobinei cuprinsă între 11 și 13 g/dl. Pentru valori ale hemoglobinei cuprinse între 10 și 11 g/dl, doza trebuie dublată. Dacă hemoglobina scade sub 10 g/dl în ciuda terapiei orale, terapia intravenoasă cu fier cu zaharoză de fier poate fi utilă.

Persoanele în vârstă sunt deosebit de sărace în absorbția fierului din stomac. Printre altele, gastrita atrofică, răspândită în această grupă de vârstă, este responsabilă de aceasta. În plus, geriatrii descompun din ce în ce mai mult eritrocitele și mănâncă mai puțin fier. Principalul simptom la bătrânețe este un sentiment general de slăbiciune. Pot apărea și tulburări de memorie, dureri de cap și confuzie. Chiar și un deficit latent de fier poate duce la pierderi de performanță cognitivă.

Cauzele deficitului de fier

Creșterea necesarului de fier
Vârsta în creștere (vârsta copilului, adolescența)
sarcina
Aport insuficient de fier în dietă
Copii mici: dietă săracă în carne și legume
Adolescență: obiceiuri alimentare neregulate, mâncare junk
la bătrânețe: aparat de mestecat slab, comportament apatic
diete unilaterale și obiceiuri alimentare
Scăderea absorbției fierului din tractul gastro-intestinal
Stare după reducerea sau îndepărtarea stomacului chirurgical
scăderea producției de acid gastric
diaree cronică
boală cronică inflamatorie a intestinului
Sprue
Boala celiaca
Pierderi de fier
Perioada menstruală (în special în legătură cu DIU)
alte sângerări ginecologice
Pierderea de sânge din tractul gastro-intestinal
Ulcere gastrice și duodenale
Hernia diafragmatică
Diverticuloză
Gastric, cancer de colon
Infestarea intestinului cu hookworms (tropice)
sângerări induse de medicamente (AINS)
Cauze rare de sângerare
sângerarea malformațiilor vasculare ale intestinului
Tulburări de coagulare a sângelui (trombocite)

Valence: ia două!

Patru factori principali sunt decisivi pentru biodisponibilitate: valența ionului de fier (divalent, trivalent), originea (animal, vegetal, mineral), solubilitatea și tipul de legare în moleculă (legat de proteine, taninuri).

Pentru a putea fi absorbit, fierul trebuie să fie prezent sub formă liberă, disociată în sucul intestinal și să rămână solubil pentru o anumită perioadă de timp. Fierul vegetal există ca fier trivalent și este parțial legat ferm de anumiți carbohidrați. Când intestinul are un pH neutru, acest fier trivalent este extrem de greu de dizolvat. Transportorul de ioni metalici recent descoperit DMT1 poate transporta fierul bivalent numai în celulele intestinale. Enzima dcytb1 poate reduce compușii solizi ai fierului trivalent la compuși bivalenți biodisponibili. Prin urmare, fierul vegetal este, în general, slab biodisponibil și sunt necesare cantități mari pentru a satisface nevoile zilnice.

La carne, pește și păsări de curte, fierul se găsește în principal legat în proteinele mioglobinei și hemoglobinei. Un receptor special pentru acest „fier hem” există în membrana de la marginea pensulei a celulei intestinale. Prin urmare, fierul din carne poate fi absorbit relativ bine. Fierul se găsește și în lapte, brânză și quark, dar foarte puțin în laptele de vacă. Ionul de aici este legat de proteina lactoferină. Această conexiune poate fi realizată prin intermediul propriului receptor.

O concepție greșită obișnuită este conținutul ridicat de fier al spanacului. Se spune, de asemenea, că ficatul are o concentrație mare de fier. Cu toate acestea, fierul nu este divalent ca fierul hemic aici, ci trivalent și legat de feritină. Fierul trebuie mai întâi eliberat din lumenul intestinal, dar apoi precipită ca un oxid de fier insolubil și foarte slab biodisponibil.

Unele alimente pot conține, de asemenea, substanțe care reduc biodisponibilitatea fierului. Acestea sunt, de exemplu, polifenoli vegetali din ceai (taninuri) sau leguminoase, fitați din cereale, nuci și leguminoase, „polizaharide non-amidon” vegetale, precum și calciu și fosfat. Acești agenți de complexare leagă fierul disociat în tractul gastro-intestinal. De exemplu, o ceașcă de ceai negru cu o masă poate lega cea mai mare parte a fierului vegetal. Ca fier hemic, fierul din hrana animalelor este protejat de precipitații sau complexare. Precipitarea fierului dizolvat în intestin este prevenită de acidul ascorbic. În plus, defalcarea proteinelor animale pare să producă substanțe care acționează ca purtători de fier.

Sărurile de fier sub formă de infuzie

În multe cazuri, absorbția slabă și toleranța slabă limitează substituția orală. Un număr de preparate intravenoase sunt disponibile pentru terapia parenterală cu fier. Administrarea intravenoasă de săruri de fier are însă reputația de a provoca iritații venoase, leziuni vasculare și reacții anafilactice. Cercetările și conexiunile actuale pun infuzia de fier într-o nouă lumină. În Germania, gluconatul de fier (III), zaharoza de hidroxid de fier (III) și dextranul de hidroxid de fier (III) sunt aprobate pentru administrare intravenoasă. Deoarece zaharoza de fier și dextranul de fier formează complexe semnificativ mai stabile, acestea pot fi administrate în doze individuale mai mari decât gluconatul de fier.

În plus față de toxicitatea fierului, conținutul de dextran joacă, de asemenea, un rol în cântărirea profilului risc-beneficiu. Deoarece unii pacienți au preformat anticorpi împotriva dextranului, riscul reacțiilor anafilactice este comparativ ridicat. În funcție de studiu, frecvența este dată de 0,1 până la 1,7 la sută. Pacienții cu boli autoimune, cum ar fi lupusul eritematos, par să prezinte un risc deosebit. Pe de altă parte, faptul că reacțiile de șoc anafilactic au o rată ridicată a mortalității depășește frecvența. Complexul de fier dextran aprobat în Europa are o greutate moleculară relativ mică, care ar trebui să reducă riscul de alergii, dar conform instrucțiunilor de utilizare, sunt de așteptat incidente până la stop cardiac în 2 din 1000 de aplicații. Pe baza acestor date, cele mai recente recomandări pentru tratamentul anemiei renale de către Asociația Europeană pentru Dializă și Transplant descurajează, în general, utilizarea dextranului de fier.

Compușii gluconat și zaharoză, pe de altă parte, nu provoacă aproape nicio reacție anafilactică. Cu gluconatul de fier, există riscul ca cantități minime de fier să fie eliberate din compusul complex, ceea ce poate duce la toxicitate acută a fierului. Acest lucru apare mai ales atunci când se aplică doze mai mari prea repede. Sunt posibile o scădere a tensiunii arteriale și reacții de colaps. Hoigne și colab. Au analizat date privind aplicarea fier-zaharozei și au găsit doar cinci până la șapte scăderi rapid reversibile ale tensiunii arteriale și erupții cutanate volatile într-un total de 8100 de ani pacienți și 160.000 de doze IV. În cea mai amplă analiză de până acum a utilizării fier-zaharozei din 1992 până în 2001 pe un total de 1.004.477 pacienți din întreaga lume, nu a fost raportat niciun incident fatal. Orientările europene privind cele mai bune practici, modificate în 2005, recomandă prin urmare zaharoza de fier ca agent de alegere pentru terapia parenterală cu fier. Cu această sare, o doză mare de substituție a fierului este posibilă fără anafilaxie sau toxicitate acută a fierului. Aplicarea trebuie să fie strict intravenoasă și suficient de lentă. Cu cât doza unică aplicată este mai mare, cu atât injecția trebuie să fie mai lentă.

Când se află oglinda de fier

Pentru evaluarea diagnosticului echilibrului de fier, toate cele trei compartimente ale metabolismului fierului pot fi monitorizate fără eforturi mari: fierul de stocare prin determinarea feritinei serice, transportul fierului în circulație prin saturația transferinei și utilizarea fierului în măduva osoasă ca procent din eritrocitele hipocromice sau ca conținut de hemoglobină al reticulocitelor.

Anual, în laboratoare din Germania se efectuează până la 30 de milioane de determinări ale fierului. Interpretarea „valorilor fierului” este problematică din diverse motive. Pe de o parte, intervalele de referință au intervale de dispersie foarte mari; pe de altă parte, fluctuațiile zilnice intra-individuale sunt uneori extreme. Nivelul de fier cu plasmă dimineața la 9 dimineața poate fi de două ori mai mare decât este cu douăsprezece ore mai târziu. În plus, fierul cu plasmă nu spune nimic despre dacă metabolismul fierului este perturbat. În plasmă, fierul este aproape complet legat de transferină. La determinarea fierului cu plasmă, se înregistrează doar fierul din legătura transferrină, dar nu și fierul hem. Inflamația acută și cronică reduce fierul plasmatic indiferent de rezervele de fier ale corpului. Majoritatea acestor tipuri de determinări ale fierului sunt inutile în opinia experților, numai feritina permite o declarație fiabilă cu privire la un deficit de fier.

Diagnosticul deficitului de fier este deosebit de problematic la persoanele în vârstă, deoarece nivelurile de feritină sunt adesea normale sau crescute la bătrânețe, în ciuda deficitului de fier. Concentrația acestei proteine de stocare și transport pentru fier crește odată cu înaintarea în vârstă. În plus, bolile inflamatorii cronice sau tumorile maligne, care nu sunt neobișnuite la bătrânețe, cresc și feritina. Saturația fierului seric și a transferinei cu fier are, de asemenea, o valoare diagnostic limitată la pacienții vârstnici. Un nou test neinvaziv poate ajuta la diagnosticarea deficienței de fier într-un mod mai fiabil la pacienții vârstnici: indicele de feritină al receptorului transferinei. Nivelul seric al receptorului transferinei măsurat prin radioimunotest, pe de altă parte, se corelează bine cu rezervele de fier chiar și la bătrânețe. Cu cât valoarea este mai mare, cu atât deficitul de fier este mai pronunțat.

Noile cunoștințe despre fier și noile proceduri de testare fac ca terapia să fie mai sigură, dar nu mai ușoară. Sfaturi eficiente și interpretarea rezultatelor de laborator sunt greu de realizat cu „jumătate de cunoștințe”.

Literatura de la autor

Adresa autorului:
Matthias Bastigkeit
Dorfstrasse 83
23815 Geschendorf