Nutriția parenterală la copiii din unitățile de terapie intensivă nu întotdeauna
Miercuri, 16 martie 2016
Leii - Rezervele adecvate de nutrienți sunt considerate o cerință importantă pentru recuperare, în special la copiii mici tratați în unități de terapie intensivă. Cu toate acestea, nutriția parenterală timpurie s-a dovedit a fi dezavantajoasă într-un studiu clinic randomizat, după cum arată rezultatele publicate în New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514762).
Copiii, mai ales atunci când sunt grav bolnavi, de multe ori nu au prea multe de adăugat. Prin urmare, în spitale este obișnuit să se hrănească în mod artificial copiii cu rezerve metabolice limitate. Acest lucru se face inițial printr-un tub nazogastric. Deoarece acest lucru normalizează rar starea nutrițională a copiilor grav bolnavi, este frecventă o nutriție parenterală suplimentară. În multe unități de terapie intensivă, medicii le inițiază în ziua internării dacă au impresia că copilul suferă de o deficiență.
Cu toate acestea, această strategie a fost din ce în ce mai pusă la îndoială de când o echipă condusă de Greet van den Bergh de la Universitatea Catolică din Leuven a reușit să arate într-un studiu randomizat pe pacienți adulți din unitățile de terapie intensivă că așteptarea unei săptămâni înainte de a începe nutriția parenterală accelerează recuperarea pacientului și reduce numărul de complicații (NEJM 2011; 365: 506-517).
Cercetătorii au repetat studiul în unitățile de terapie intensivă pediatrică. Între iunie 2012 și iulie 2015, 1.440 de pacienți pediatrici din trei centre din Belgia, Canada și Țările de Jos au fost randomizați la nutriție parenterală timpurie începând cu prima zi în unitatea de terapie intensivă sau hrănire parenterală târzie care a început doar în ziua a opta. Criteriul de incluziune al studiului PEPaNIC (pentru „Nutriție parenterală timpurie versus tardivă în unitatea de terapie intensivă pediatrică”) a fost un deficit nutritiv cu 2 sau mai multe puncte pe scara STRONGkids. Scara variază de la 0 la 7 puncte, un număr mai mare indicând un deficit mai mare.
Au fost incluși copiii cu vârsta de până la 17 ani. Cu toate acestea, aproape jumătate dintre copii erau în primul an de viață, când rezervele de nutrienți ale copiilor sunt consumate în mod deosebit de repede. Hrănirea enterală a fost inițiată la toți copiii. Într-un braț de studiu, nutriția parenterală suplimentară a fost începută în decurs de 24 de ore. În celălalt grup, acest lucru nu a fost programat până în ziua a 8-a în UI. Cele două obiective principale ale studiului au fost numărul de noi infecții în timpul șederii în unitatea de terapie intensivă și timpul petrecut în terapie intensivă.
După cum raportează acum echipa lui van den Bergh, nu au existat diferențe de mortalitate între cele două grupuri. Cu toate acestea, nutriția parenterală timpurie a obținut un rezultat mai slab în ambele criterii finale. În grupul cu nutriție parenterală ulterioară, noi infecții s-au dezvoltat la 10,7 la sută dintre pacienți, în grupul cu nutriție parenterală anterioară, totuși, a fost de 18,5 la sută. Autorii au calculat un raport de cote ajustat de 0,48, care a fost semnificativ cu un interval de încredere de 95 la sută de la 0,35 la 0,66.
Durata medie a tratamentului în unitatea de terapie intensivă a fost, de asemenea, mai scurtă: odată cu nutriția parenterală ulterioară, pacienții au fost îndrumați după 6,5 zile (adică în 77% nu a fost introdusă deloc nutriție parenterală); după o nutriție parenterală mai timpurie, copiii nu au părăsit unitatea de terapie intensivă până la 9,2 Zile. Decizia în favoarea nutriției parenterale tardive a fost, de asemenea, benefică pentru obiectivele secundare, cum ar fi durata ventilației mecanice, proporția pacienților care au primit terapie de substituție renală și durata totală a spitalizării. Singurul dezavantaj a fost o rată semnificativ crescută de hipoglicemie (9,1 la sută față de 4,8 la sută), care, totuși, nu a avut consecințe negative.
Nu este clar de ce nutriția parenterală timpurie dăunează mai degrabă pacienților cu terapie intensivă decât beneficiilor. Cu toate acestea, Van den Bergh a putut arăta într-un studiu anterior al adulților participanți la studiul EPaNIC că inițierea târzie a nutriției parenterale a fost însoțită de o îmbunătățire a forței musculare.