OLG Koblenz, hotărârea din - 10 U 66405 - openJur
La apelul pârâtului, hotărârea Camerei a 16-a civile a Curții Regionale Koblenz din 25 aprilie 2005 este modificată și reformulată după cum urmează:
Acuzațiile sunt respinse.
S-a stabilit ca răspuns la cererea reconvențională că pârâtul nu este obligat să ofere servicii suplimentare pentru dieta Fratzer în favoarea reclamantului.
Reclamantul trebuie să suporte costurile litigiului.
Hotărârea este executorie provizorie.
motive
Reclamantul, care suferă de scleroză multiplă, solicită rambursarea costurilor suportate în august 1998 pentru tratamentul cu așa-numita dietă Fratzer de la pârât în cadrul contractului de asigurare de sănătate între părți (pp. Pârâtul susține că nu este obligat să ofere alte beneficii pentru dieta Fratzer. După ce inculpatul și-a asumat inițial costurile suportate pentru dieta Fratzer, acesta a refuzat să accepte orice alte costuri într-o scrisoare din 23 octombrie 1998.
Reclamantul a depus,
dieta Fratzer folosită de el reprezintă o terapie necesară din punct de vedere medical, care se bazează pe cunoștințe recunoscute științific și este, în orice caz, adecvată pentru ameliorarea suferinței sale.
El a cerut,
să oblige inculpatul să-i plătească 554,42 euro plus dobânzi de 4% de la 1 noiembrie 1998.
Pârâtul a solicitat,
respinge reclamația
stabiliți că nu este obligat să ofere servicii suplimentare pentru dieta Fratzer în favoarea reclamantului.
Reclamantul a solicitat,
respinge cererea reconvențională.
Pârâtul a depus,
această terapie nu este nici necesară din punct de vedere medical, nici promițătoare. În plus, preparatele prescrise ca parte a dietei Fratzer nu sunt medicamente, ci suplimente alimentare nerambursabile.
După obținerea unei opinii de la expertul PD Dr. med. Th. V. a admis cererea de plată și a respins cererea reconvențională, întrucât dieta Fratzer este un tratament necesar din punct de vedere medical în sensul articolului 1 alineatul (2) MB-KK 94 în raport cu reclamantul și, prin urmare, pârâtul este obligat să își asume costurile fi. În cazul unei boli incurabile, cum ar fi scleroza multiplă în cauză, pentru care nu există o terapie general recunoscută, trebuie confirmată justificarea obiectivă a tratamentului dacă tratamentul face ca realizarea obiectivului tratamentului să pară posibilă, nu numai cu foarte puține șanse de succes. Din declarațiile expertului reiese că fundalul dietei Fratzer este o abordare inteligibilă din punct de vedere medical și științific; Faptul că eficacitatea metodei utilizate nu a putut fi confirmată încă în studii specifice și - conform declarațiilor expertului - este cel puțin parțial ipotetic nu intră în conflict cu asumarea necesității medicale în rezultat.
Pârâta contestă acest lucru prin recursul său, depus în timp util și în timp util, cu care afirmă, repetând și aprofundând argumentul de fapt în primă instanță că instanța regională a înțeles greșit cerințele stabilite de Curtea Federală de Justiție pentru interpretarea conceptului de necesitate medicală. Printre altele, este necesar să nu existe o metodă de tratament utilizată în practică pentru o boală gravă, care pune viața în pericol sau care distruge viața, care este adecvată pentru vindecarea sau ameliorarea sau prevenirea unei agravări. Conform conținutului raportului de expertiză, însă, aceste premise nu există. Există diferite tratamente stabilite pentru scleroza multiplă care oferă ameliorare și previn agravarea.
A cerut inculpatul,
respingerea plângerii și modificarea hotărârii atacate și precizarea că pârâtul nu este obligat să ofere servicii suplimentare pentru dieta Fratzer în favoarea reclamantului.
A solicitat reclamantul,
respinge recursul.
Apără hotărârea instanței regionale și își repetă și aprofundează prezentarea faptică în primă instanță.
Senatul se referă, de asemenea, la constatările de fapt din hotărârea atacată, precum și la conținutul actelor de procedură schimbate între părți și anexe (secțiunea 540 (1) ZPO).
Apelul este întemeiat. Reclamantul nu are dreptul la cererea susținută pentru rambursarea costurilor pentru preparatele prescrise pentru el în cadrul așa-numitei diete Fratzer, întrucât acesta nu este un tratament medical necesar în sensul articolului 1 alineatul (2) MB-KK 94. În consecință, pârâtul nu este obligat să ofere servicii suplimentare pentru dieta Fratzer în favoarea reclamantului. Prin urmare, hotărârea instanței regionale urmează să fie modificată și acțiunea respinsă, în timp ce cererea reconvențională solicitată de pârât trebuie să stabilească că nu este obligată să efectueze.
În conformitate cu § 1 (2) teza 1 MB-KK 94, un eveniment asigurat în asigurarea de sănătate care declanșează obligația asigurătorului de a presta beneficii este „tratamentul necesar medical al unei persoane asigurate din cauza bolii sau a consecințelor unui accident”. Dacă - ca și aici - nu există nicio dispută că tratamentul medical a fost efectuat din cauza unei boli în sensul acestei clauze, asiguratul trebuie să explice și, în caz de dispută, să demonstreze că tratamentul a fost un tratament medical necesar (BGH VersR 1996, 1224). Termenul de tratament medical necesar include orice activitate medicală care a fost cauzată de boala în cauză, cu condiția ca natura serviciului medicului să se încadreze în domeniul de îngrijire medicală necesară din punct de vedere medical și să vizeze vindecarea, ameliorarea sau ameliorarea bolii. Activitatea medicală care vizează prevenirea agravării unei boli trebuie tratată în mod egal. Atunci când se examinează dacă tratamentul terapeutic trebuie considerat ca fiind necesar din punct de vedere medical în sensul articolului 1 (2) MB-KK 94, trebuie aplicat un standard obiectiv (BGH a.a.0.).
Conexiunea obiectivă înseamnă că evaluarea necesității medicale a tratamentului terapeutic nu depinde de opinia asiguratului și nu numai de cea a medicului curant. Mai degrabă, subiectul evaluării poate fi doar constatările și cunoștințele medicale obiective la momentul efectuării tratamentului. În consecință, există un tratament „necesar din punct de vedere medical” dacă acesta a fost justificat, pe baza constatărilor și cunoștințelor medicale obiective la momentul efectuării tratamentului, pentru a-l considera necesar. Necesitatea medicală a tratamentului va trebui, în general, să fie asumată dacă este disponibilă o metodă de tratament adecvată pentru vindecarea, ameliorarea sau prevenirea agravării bolii (BGH op Februarie 2001 - 10 U 604/99 -, VersR 2001, 1417).
Cu toate acestea, în cazul de față nu se poate determina că dieta Fratzer este adecvată pentru atingerea oricăruia dintre aceste obiective de tratament. Expert în primă instanță PD Dr. med. V. a declarat că nu există dovezi științifice ale eficacității acestei terapii și că este cel puțin parțial ipotetică. Prin urmare, caracterul adecvat al metodei utilizate pentru a obține o vindecare, ameliorarea sau prevenirea unei agravări a bolii nu este, așadar, sigur.
În cazul în care asiguratul suferă de o boală incurabilă pentru care nu există o terapie general recunoscută sau pentru care nu a existat niciun tratament la momentul efectuării tratamentului în cauză, un astfel de tratament curativ poate fi considerat necesar, care poate fi experimental, dar în orice caz - Justificabil din punct de vedere medical - promite perspective de vindecare sau alinare (BGH aa0.). Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi presupus în cazul de față. Expert în primă instanță PD Dr. med. V. a afirmat în diferitele declarații ale experților (Bl. 169 - 172, 277, 430 d.A.) că există terapii convenționale medicale eficiente, dovedite științific, pentru tratamentul sclerozei multiple. Aceasta este o terapie eficientă de necontestat pentru boala reclamantului.
În consecință, situația în acest caz este diferită de cea decisă de BGH în VersR 1996, 1224. Această decizie s-a bazat pe o situație în care nu a existat o terapie incontestabil de eficientă și de lungă durată pentru o boală gravă, care pune viața în pericol sau chiar distrugătoare. Numai în acest caz, BGH are o metodă de tratament utilizată în practică pentru un tratament menit să prevină agravarea bolii și care, conform cunoștințelor medicale, poate fi considerat adecvat pentru atingerea cel puțin a acestui obiectiv de tratament o metodă de tratament bazată pe o abordare bazată pe cunoștințe medicale care ar putea fi considerată probabil adecvată pentru prevenirea agravării sau cel puțin încetinirea acesteia, considerată necesară din punct de vedere medical. Cu toate acestea, este incontestabil între părți, ceea ce reclamantul confirmă și în răspunsul la recurs (p. 516 din dosar), că există în general recunoscute metode de tratare a sclerozei multiple, pe care expertul judiciar le-a mai afirmat.
În consecință, preparatele prescrise reclamantului ca parte a dietei Fratzer nu pot fi considerate tratament medical necesar în sensul articolului 1 alineatul (2) MB-KK 94. Prin urmare, inculpatul nu este obligat să ramburseze costurile suportate. Prin urmare, procesul urmează a fi respins, iar cererea reconvențională a pârâtului trebuie declarată că nu este obligată să ofere alte beneficii pentru dieta Fratzer în favoarea reclamantului.
Deciziile secundare se bazează pe §§ 91, 708 nr. 10 ZPO.
Revizuirea nu este permisă, deoarece nu sunt îndeplinite cerințele legale conform secțiunii 543 (2) ZPO.
Valoarea în litigiu a procedurii de apel este stabilită la 7.904,42 EUR (proces: 554,42 EUR; cerere reconvențională: 7.350 EUR).