Opțiuni de tratament conservator, operativ și intervențional pentru fibromul uterin

Tratamentul conservator și intervențional al fibroamelor

Boosz, Alexander Stephan; Reimer, Peter; Matzko, Matthias; Rцmer, Thomas; Müller, Andreas

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori benigne la femei. O treime din toate femeile din viața reproductivă caută tratament pentru mioamele simptomatice. În ultimii ani, opțiunile de tratament au fost extinse cu noi forme de medicamente și terapie intervențională.

Metode: Căutare selectivă a literaturii privind tratamentul fibroamelor uterine, inclusiv mai multe recenzii Cochrane

Rezultate: Există terapii medicamentoase, terapii intervenționale (embolizarea arterei uterine [EAU] și tratamentul fibromului folosind ultrasunete foarte concentrate [FUS]) și terapii chirurgicale. Dovezile pentru metodele terapeutice sunt eterogene. Toate metodele conduc la o ameliorare a simptomelor, dar există puține studii comparative. O meta-analiză a arătat că, după enucleația laparoscopică, convalescența după 15 zile a fost mai frecventă decât după o intervenție chirurgicală deschisă (odds ratio [OR] = 3.2). O histerectomie minim invazivă sau efectuată vaginal este asociată cu o spitalizare mai scurtă și o convalescență mai rapidă decât o intervenție chirurgicală deschisă. Embolizarea arterei uterine (EAU) poate fi utilizată ca alternativă la histerectomie la pacienții selectați. Rata de reintervenție după enucleația miomului, histerectomia și EAU este dată de 8,9-9%, 1,8-10,7% și 7-34,6%. În principal, analogii „hormonului care eliberează gonadotropina” și modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron sunt disponibili pentru terapia medicamentoasă.

Concluzie: Diferitele opțiuni de terapie permit terapie individualizată pentru mioamele simptomatice. Problema planificării familiale și a posibilelor restricții tehnice sunt decisive pentru forma terapiei.

Fibrele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne la femei; 80-90% din toate femeile au fibroame. Fibroamele uterine devin relevante din punct de vedere clinic la aproximativ 25-30% din toate femeile cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani (e1). În plus față de steroizii sexuali ovarieni - estrogen și progesteron - modificările genetice ale miometrului, factorii de creștere, citokinele și matricea extracelulară influențează formarea și creșterea mioamelor (1). În special, pe măsură ce dimensiunea fibromului a crescut, un număr tot mai mare de mutații somatice s-ar putea găsi în țesutul fibroid (e2).

În funcție de locația, numărul și dimensiunea fibroamelor, simptomele și severitatea individuală a plângerilor diferă (Figura 1). Plângerile sunt adesea subiective și sunt percepute diferit de la persoană la persoană. Există, de asemenea, pacienți care nu își exprimă plângerile.

Mioamele submucoase sau intracavitare afectează endometrul sau funcția acestuia, afectează contractilitatea uterului și, mai presus de toate, provoacă tulburări de sângerare sub formă de sângerări abundente (hipermenoree) și sângerări lungi (menoragie) până la anemie (Figura 1, 2). Într-un studiu internațional cu 21.500 de femei, aproape 60% dintre femeile cu fibroame s-au plâns de hipermenoroză, în timp ce prevalența hipermenorozei la femeile fără fibroame a fost de 37,4% (2). Sângerările dureroase (dismenoreza) pot fi, de asemenea, asociate (e3).

Fibroamele suberoase sau pedunculate pot fi observate prin simptome de deplasare sau printr-o senzație perturbatoare a corpului străin, cu tulburări în timpul actului sexual, micțiune sau defecație (de exemplu, dispareunie, polakiurie și constipație). Apariția simptomelor descrise se corelează semnificativ cu dimensiunea fibromului sau a fibroamelor (e3).

Fertilitatea și sarcina

Fibroamele sunt în general discutate controversat ca fiind cauza afectării fertilității. La pacienții care urmează un tratament de fertilitate, fibroamele sunt diagnosticate exclusiv ca cauză la 1–2,4% din toți pacienții (3).

O îmbunătățire generală a fertilității prin enucleația miomelor mici nu a fost încă confirmată din cauza lipsei studiilor randomizate (4). În cazul mioamelor submucoase, există o rată semnificativ crescută de horticultură timpurie, care poate fi redusă semnificativ prin rezecția chirurgicală a mioamelor, conform rezultatului unui studiu ne-randomizat (e4). Într-un studiu retrospectiv, mioamele intramurale au redus natalitatea și au întârziat semnificativ timpul până la concepție (e5). La pacienții cu fibroame multiple sau fibroame mai mari de 5 cm, în timpul sarcinii pot apărea următoarele patologii (5, 6):

rata crescută a nașterilor premature
Anomalii poziționale ale copilului
creșterea ratei de cezariană și creșterea ratei de sângerare postpartum.

Sonografia transvaginală, eventual completată de sonografia abdominală, este standardul de aur pentru diagnosticarea mioamelor uterine (e6) (Figura 2). Screeningul ultrasonografic al miomului la pacienții asimptomatici nu pare să aibă sens și nu este rambursat de asigurarea legală de sănătate (GKV). În condiții ecografice foarte slabe sau pentru evaluarea anterioară procedurilor de intervenție, poate fi necesară imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a evalua cu precizie numărul, dimensiunea, localizarea și fluxul sanguin al fibroamelor.

Leiomiosarcomul (incidența 0,2%) nu poate fi diagnosticat preoperator prin nicio metodă de diagnosticare a imaginii și poate fi diferențiat în mod fiabil de un miom benign utilizând diagnosticul diferențial (e6). În practica clinică de rutină, dacă aspectul clinic și sonografic este tipic, se suspectează un leiomiom benign. Leiomiosarcoamele foarte diferențiate diferă histomorfologic de mioame doar prin numărul crescut de mitoze, cu un aspect microscopic altfel similar; alte sarcoame prezintă modificări morfologice suplimentare.

În cazul mioamelor simptomatice, pot fi utilizate terapii medicinale, terapii chirurgicale - astăzi ca operații minim invazive - conservarea organelor sau sub formă de histerectomie și tehnici intervenționale, cum ar fi embolizarea arterei uterine (Uterine Artery Embolization - [EAU]) și tratamentul miomului cu ultrasunete foarte concentrate. (FUS) sunt oferite. În general, pacienții cu fibroame ar trebui tratați în mod specific numai dacă fibromul provoacă simptome, adică dacă există simptome specifice, dacă există o dorință neîmplinită de a avea copii sau dacă este planificată sarcina și sunt prezenți mai mulți fibromi sau un miom cu diametrul mai mare de 5 cm (5-7).

Baza de dovezi pentru metodele terapeutice individuale este eterogenă. În special, nu există dovezi suficiente din studiile controlate randomizate (ECA) pentru a evalua enucleația miomului în ceea ce privește îmbunătățirea fertilității (4). În contrast, ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții au fost foarte bine documentate prin studii randomizate și metaanalize pentru metode de terapie medicamentoasă și chirurgicală și embolizarea arterei uterine (8-10).

La pacienții premenopauzali fără fibroame, progesteronul oral și pesarii intrauterini care eliberează progesteron (DIU) sunt utilizați cu succes pentru tulburările de sângerare; la femeile cu fibroame, aceste opțiuni de tratament sunt doar parțial eficiente (11) Progesteronul și mifepristona (antagonistul receptorilor de progesteron) nu duc la o reducere semnificativă a volumului fibroamelor. Cu toate acestea, mifepristonul a redus hipermenoroza legată de miom (12). Nu există studii randomizate pentru danazol, care nu a mai fost aprobat în Germania din 2005 (13). În ciuda existenței unor studii randomizate de mari dimensiuni, nu a fost încă posibilă o evaluare a fitopreparărilor specifice pentru ameliorarea simptomelor (14). Într-o comparație directă a letrozolului (inhibitor de aromatază) și a analogilor „hormonului care eliberează gonadotropina” (analogii GnRH), s-a demonstrat o reducere a volumului de fibroame cu 46% cu letrozol, dar acest lucru nu a avut niciun efect asupra simptomelor; lipsa orbirii în studii trebuie privită ca o limitare suplimentară (15). Profilul efectului secundar a inclus amețeli și bufeuri, iar cu utilizarea pe termen lung, de asemenea, pierderea densității osoase (e7, 16).

În esență, există două clase de substanțe disponibile pentru terapia medicamentoasă a mioamelor uterine. Analogii GnRH și modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron (SPRM). Indicația pentru terapia medicamentoasă este în primul rând tratamentul înainte de o operație. Nu există studii privind sarcina sau rata natalității mai bună.

Pre-tratamentul cu analogi GnRH duce la o reducere a dimensiunii fibroamelor și la o reducere a simptomelor, dar nu s-a putut demonstra nici o îmbunătățire a rezecabilității, nici o reducere a duratei operației (17, e8). Principalul dezavantaj al utilizării analogilor GnRH este suprimarea producției de hormoni steroizi ovarieni și simptomele vasomotorii puternice rezultate (8) și, în cazul hipoestrogenemiei prelungite, scăderea asociată a densității osoase. Prin urmare, utilizarea este de obicei limitată la 3-6 luni.

Acetatul ulipristal al modulatorului selectiv al receptorilor de progesteron a fost aprobat pentru terapie înainte de o operație planificată din februarie 2012. Principalul avantaj al acetatului de ulipristal față de analogii GnRH (acetat de leuprorelină) este rata mai mică a efectelor secundare (8, 18). Deosebit de remarcat este efectul rapid asupra tulburărilor de sângerare (sângerarea se oprește în peste 90% din cazuri în decurs de o săptămână) comparativ cu acetat de leuprorelină (8). Datorită efectului direct asupra endometrului, acetat de ulipristal duce la modificări histologice reversibile, benigne („modificări endometriale asociate modulatorului receptorului de progesteron”) (18).

Analogii GnRH nu sunt potriviți pentru tratamentul pe termen lung al mioamelor datorită reversibilității reducerii miomului după terminarea terapiei. După o perioadă scurtă de timp, fibroamele cresc la dimensiunea inițială (e9, e10). În studiul PEARL III (etichetă deschisă - toți participanții la studiu au primit acetat de ulipristal, fără grup de control), reducerea volumului celor mai mari trei mioame după trei luni a fost de 59,8% (21,0-72,2%) (19). Principalele efecte nedorite au fost bufeurile, care au fost raportate mai rar cu o utilizare crescândă.

Operații minim invazive - conservarea organelor

O recenzie recentă și o meta-analiză a 6 ECA privind convalescența, pierderea de sânge, durerea postoperatorie și rata generală a complicațiilor au ajuns la concluzia că tehnica laparoscopică este avantajoasă în ceea ce privește parametrii menționați; rata sarcinii și rata de recurență au fost aceleași (4, 20, e11). Probabilitatea de convalescență completă după 15 zile a fost semnificativ mai mare după o intervenție chirurgicală laparoscopică decât după o intervenție chirurgicală deschisă (odds ratio [OR] 3.2 [1.3-8.2]) (20). Dimensiunea maximă a fibroamelor care pot fi supuse enucleației laparoscopice este de 10-12 cm în diametru (e12). Rata de reintervenție este de aproximativ 9%.

O posibilă indicație pentru rezecția sau enucleația miomului este planificarea familială incompletă a pacientului sau dorința de conservare a organelor. În funcție de localizarea fibroamelor, fibroamele sunt îndepărtate histeroscopic pentru fibroamele intracavitare sau submucoase sau laparoscopic pentru fibroamele intramurale (Figura 3) sau transmurale (Figura 4). Spre deosebire de rezecția histeroscopică, după îndepărtarea laparoscopică a miomului, miometrul trebuie închis din nou, restabilind astfel continuitatea uterului muscular.