Pacientul galben - diagnostic diferențial de icter • medic generalist online

Icterul descrie îngălbenirea pielii, a membranelor mucoase și a sclerei, care se observă de la un nivel de bilirubină de 2 mg/dl. În multe cazuri, icterul este primul semn al unei boli hepatobiliare sau pancreatice cu abordări terapeutice diferite, dar și prognoze diferite. Din acest motiv, o abordare sistematică a diagnosticului este esențială.

Un pacient în vârstă de 88 de ani a prezentat icter în creștere. Ea relatează că, în urmă cu câteva zile, a observat pentru prima dată o decolorare galbenă a sclerei, în cursul căreia pielea s-a îngălbenit și a suferit de mâncărimi severe. Nu a existat durere abdominală. Pacientul a raportat, de asemenea, oboseala crescută, transpirațiile nocturne și pierderea semnificativă în greutate. Când i se solicită în mod specific, ea descrie o decolorare a scaunului și o urină din ce în ce mai întunecată.

Constatări:

Constatările de auscultație ale plămânilor și ale inimii sunt normale la examinarea fizică. Palparea abdominală nu induce dureri de presiune, zgomotele intestinale sunt regulate. Galbenirea și excoriațiile se găsesc pe tot corpul, indicând mâncărime severă.

Valori de laborator:

Testele de laborator arată anemie normocromică, normocitară ușoară, bilirubină de 11,3 mg/dl, fosfatază alcalină de 196 U/l, γ-GT de 981 U/l, AST de 102 U/L și ALT de 98 U/l pornit.

Cere:

Care ar putea fi cauza noului icter?
Ce diagnostice suplimentare sunt indicate?
Ce măsuri de ameliorare a simptomelor pot fi luate cu privire la mâncărime?

Curs:

Icterul nedureros și simptomele B descrise (transpirații nocturne, scădere în greutate) sugerează în primul rând carcinom pancreatic. La ecografia abdominală efectuată inițial, o masă neomogenă și colestază intra și extrahepatică au fost de fapt prezentate în zona capului pancreatic. Tomografia computerizată a confirmat suspiciunea de cancer pancreatic. Au existat, de asemenea, metastaze hepatice multiple cu o dimensiune maximă de 2 cm. Tomografia computerizată a pieptului a reușit să excludă metastazele pulmonare. Pentru confirmarea histologică, una dintre metastazele hepatice a fost perforată sub control sonografic. Rezultatul a arătat metastaze ale adenocarcinomului pancreasului. Ulterior, s-a inserat o endoproteză a căilor biliare prin ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) pentru a acoperi stenoza tumorală a ductului hepatocoledoc, așa cum s-a demonstrat prin CT. După un drenaj biliar suficient, mâncărimea s-a îmbunătățit odată cu scăderea bilirubinei.

După discutarea cazului în comisia de tumoare interdisciplinară, s-a luat decizia de a iniția chimioterapia paliativă cu Gemcitabină și Abraxane® (paclitaxel ca nanoparticule legate de albumină).

Fiziopatologia icterului

Peste 80% din bilirubină este produsă prin descompunerea hemoglobinei din eritrocite, care este transformată mai întâi în biliverdină și apoi schimbată în bilirubină insolubilă în apă (bilirubină neconjugată, bilirubină indirectă) printr-o serie de reacții enzimatice. Bilirubina este legată de albumina, din care este dizolvată în sinusoidele ficatului și preluată activ de hepatocite. În hepatocite, bilirubina este glucuronidată de UDG-glucuroniltransferaza, rezultând că bilirubina devine solubilă în apă și poate fi excretată în bilă (bilirubină conjugată, bilirubină directă). Cu toate acestea, 98% din bilirubina din bilă nu este absorbită în intestin, ci transformată în urobilinogen de către bacterii. 20% din aceasta este absorbită și intră în circulația enterohepatică. Restul de 80% este excretat în scaun.

Simptomele icterului

Din punct de vedere clinic, icterul este văzut mai întâi pe sclera, deoarece acestea au un conținut ridicat de elastină, ceea ce arată o afinitate pronunțată pentru bilirubină [1]. Pe măsură ce hiperbilirubinemia crește, pielea devine galbenă. Ca și în cazul descris, pacienții cu icter suferă adesea de mâncărime pronunțată, care este cauzată de un număr de mediatori diferiți, inclusiv acizi biliari, serotonină, histamină și altele [2]. Acest simptom este adesea foarte dificil de tratat.

Punctele de atac în terapia medicamentoasă sunt îndepărtarea agentului pruriginos din circulația enterohepatică cu schimbători de anioni neresorbabili (acid ursodeoxicolic 10-15 mg/kg greutate corporală, colestiramină 4-16 g/zi) și, dacă este posibil, printr-un drenaj biliar adecvat, o modificare metabolismul substanțelor puritogene (rifampicină 300 - 600 mg/zi) sau printr-o modificare a transmiterii semnalului neuronal al mâncărimii (antihistaminice, antidepresive, de exemplu sertralină 100 mg/zi, antagoniști ai opiaceelor, de exemplu naltrexonă 50 mg/zi) [3].

Cauzele icterului

Cauzele icterului sunt diverse și se recomandă clasificarea acestora pe baza metabolismului fiziologic al bilirubinei.

a) Creșterea atacului de bilirubină, absorbția limitată a bilirubinei în hepatocite sau glucuronoconjugarea restricționată (icter pre-hepatic)

În aceste cazuri, bilirubina neconjugată crescută poate fi demonstrată în laborator. Dacă apare hemoliza, există o apariție crescută de bilirubină nelegată în organism. Dacă cantitatea de bilirubină neconjugată crește de peste trei ori norma, capacitatea UDP-glucuroniltransferazei este epuizată. Ca urmare, există o creștere a bilirubinei neconjugate din ser. Mai mult, absorbția bilirubinei în hepatocite poate fi restricționată. Acest lucru se găsește, de exemplu, în insuficiența hepatică, un șunt portosistemic, ca efect nedorit al anumitor medicamente, cum ar fi. B. rifampicină, dar și în insuficiența cardiacă dreaptă.

Glucuronidarea limitată apare în boli genetice, cum ar fi sindromul Gilbert-Meulengracht și sindromul Crigler-Najjar. Ciroza hepatică avansată, hipertiroidia și anumite medicamente (în special preparatele de estrogen) pot duce, de asemenea, la scăderea glucuronoconjugării.

b) Prelucrarea tulburată a bilirubinei (icter intrahepatic)

În cazul afectării hepatobiliare de diferite origini, procesarea bilirubinei este afectată. Aceasta arată o creștere atât a bilirubinei neconjugate, cât și a celei conjugate la diferite grade. Acest lucru se datorează localizării diferite a deteriorării hepatocitului. O bilirubină conjugată crescută sugerează deteriorarea hepatocitelor „după glucuronoconjugare”. Tabelul 1 rezumă cauzele tipice.

c) Drenajul bilirubinei perturbat (icter extrahepatic)

Un flux de bilirubină perturbat poate fi găsit atunci când canalele biliare intra și extrahepatice sunt blocate. Cauzele tipice aici sunt coledocolitiaza, tumori (carcinom pancreatic, tumoră Klatskin, carcinom colangiocelular, carcinom hepatocelular), colangită sclerozantă primară (PSC), pancreatită acută sau cronică sau benignă, de exemplu postoperatorie, stricturi ale căilor biliare.

Prelucrarea diagnosticului icterului

Anamneza este o parte importantă a procesului de diagnostic al icterului. Întrebările importante se referă în primul rând la culoarea scaunului și a urinei, deoarece acestea pot oferi deja o clasificare inițială diferențială diagnostică a cauzei icterului. Dacă bilirubina neconjugată, insolubilă în apă crește în icterul prehepatic, nu există nicio modificare a culorii urinei și a scaunului. La icterul hepatic, pe de altă parte, bilirubina neconjugată și conjugată crește, rezultând că scaunul se decolorează și urina se întunecă. Aceeași constelație apare în icterul posthepatic.

O altă întrebare importantă este legată de apariția durerii și de caracterul acesteia. Cu excepția cazului în care se dovedește altfel, icterul nedureros este extrem de suspect de neoplazie a pancreasului sau a tractului biliar și necesită o clarificare rapidă, în timp ce durerea asemănătoare colicilor sugerează coledocolitiaza.

Alte întrebări specifice ar trebui să includă comorbiditățile (de exemplu, boala inflamatorie cronică a intestinului ca indicație a hepatopatiei colestatice, în special a colangitei sclerozante primare), orice terapii care ar fi putut avea loc (chimioterapie, intervenții chirurgicale sau intervenționale) și simptome generale (febră, scădere în greutate, transpirații nocturne, greață și Vărsături) ca o posibilă indicație a unui proces de infecție sau a unei boli sistemice.

Mai mult, ar trebui să întrebați despre simptome specifice icterului, cum sunt mâncărimea, deoarece acest lucru este asociat cu un nivel ridicat de suferință pentru pacient.

Etape ulterioare de diagnostic includ analize de laborator, în special transaminaze (ALT, AST), parametri de colestază (ALP, γ-GT, bilirubină totală, bilirubină directă), precum și număr de sânge, LDH, haptoglobină și parametrii de coagulare, în special timpul protrombinei.

Metodele de imagistică sunt apoi utilizate ca etape ulterioare de diagnostic. Ecografia abdominală joacă un rol decisiv ca imagistică inițială. Cu o sensibilitate de 55-91%, pot fi detectate căile biliare dilatate, coledocolitiaza și, în multe cazuri, indicații inițiale ale unei cauze maligne a icterului [5]. Într-o etapă ulterioară, procedurile endoscopice, în special ERCP (col endogopic retrograd-
angiopancreatografie) și proceduri imagistice secționale (CT, MRCP). În cazul în care icterul este încă neclar, puncția hepatică este ultima soluție. Figura 2 prezintă un posibil algoritm de diagnostic pentru principalul simptom al icterului.

rezumat

Anamneza joacă un rol important în diagnosticul icterului. Pe baza anumitor simptome cheie, o posibilă cauză a icterului poate fi dedusă din prima conversație. Analizele de laborator direcționate pot oferi informații suplimentare cu privire la posibila geneză a icterului și pot determina, de asemenea, diagnostice radiologice și/sau endoscopice suplimentare.