Paradoxul obezității (1) - L actualit; m; dicale văzut de profesorul Claude B; raud
Paradoxul obezității (1)
De Claude Béraud, vineri, 11 martie 2016 - Alimentație și nutriție -
Paradoxurile epidemiologice apar adesea datorită unei interpretări părtinitoare a faptelor și dispar cu o cunoaștere rafinată a realității.
Studiile epidemiologice (2,3,4) au arătat că rata mortalității într-o populație este asociată cu indicele de masă corporală (IMC). Persoanele cu un IMC mai mare de 25 kg/m2 prezintă un risc mai mare de mortalitate și morbiditate.
Nadirul (3), cel mai mic punct al curbei ratei mortalității, în funcție de IMC, la subiecții sănătoși care nu au fumat niciodată este cuprins între 23,5 la femei și 24,9 kg/m2 la bărbați. Mortalitatea crește sub aceste cifre, deci la subiecții slabi.
Ca urmare a acestor date, au fost descoperite fapte uimitoare. Populațiile adesea cu vârsta peste 65 de ani, care suferă de boli cronice severe și al căror IMC a fost moderat ridicat între: 30 și 34,9 kg/m2 au avut, comparativ cu pacienții a căror greutate a fost normală, a redus mortalitatea.
La această observație: fiind bolnav, obez și având un risc de mortalitate mai mic decât cel al unui pacient cu greutate normală, i s-a dat numele de „paradox al obezității” (5), care ar fi un exemplu de cauzalitate inversă: obezitatea moderată nu ar au un efect agravant dar protector asupra mortalității.
Acest paradox al obezității a fost descris în primul rând la populațiile de pacienți vârstnici cu boală coronariană sau insuficiență cardiacă. S-a mai observat și la alte populații cu: boală arterială periferică, accident vascular cerebral, boală tromboembolică, boală pulmonară obstructivă cronică. Obezitatea protejează împotriva osteoporozei, a mortalității post-chirurgicale reduse decât a pacienților cu dializă, diabeticilor sau pacienților spitalici din unitățile de terapie intensivă (6) . Mai multe studii au făcut posibilă o analiză mai bună a acestui paradox și arătarea limitelor sale.
Persoanele obeze cu o bună sănătate metabolică
Două fenotipuri pot fi distinse într-o populație supraponderală sau obeză, în funcție de anomaliile metabolice observate la aceste două populații. O parte din această populație supraponderală are o sănătate clinică și metabolică bună.
Parametrii măsurați pentru a evalua sănătatea clinică și metabolică, numărul cărora variază în funcție de studii, sunt: numărul tensiunii arteriale, nivelul glicemiei la jeun, trigliceridele, colesterolul LDL și HDL, Insulinemia, Proteina reactivă C, sensibilitatea și rezistența la insulină.
O revizuire generală a literaturii (9) din 2014 concluzionează că riscul mortalității cardiovasculare la pacienții obezi cu o sănătate metabolică bună este mai mare decât cel al subiecților sănătoși din punct de vedere metabolic cu greutate normală și mai mic decât al subiecților obezi cu tulburări metabolice.
Conceptul de persoane obeze cu o bună sănătate metabolică este o realitate incontestabilă care nu poate explica de la sine paradoxul obezității, sunt implicați în mod necesar și alți parametri.
Vârsta, activitatea fizică, fumatul și consumul de alcool Aceștia sunt toți factorii care determină prognosticul pentru obezitate și joacă un rol în paradoxul obezității. Vârsta este un parametru important pentru a evalua riscul de mortalitate prin obezitate, deoarece paradoxul obezității a fost recunoscut la persoanele obeze de obicei cu vârsta peste 65 de ani și a căror obezitate a fost moderat mai mică de 35 kg/m2.
Nivelul de activitate fizică (10) declarat de persoanele obeze sau de testele de efort menite să evalueze capacitatea fizică este unul dintre factorii de prognostic pentru riscul mortalității cardiovasculare la obezi, tineri și bătrâni. Acest lucru este valabil și pentru subiecții a căror greutate este normală.
Fumatul reduce prevalența persoanelor obeze cu o bună sănătate metabolică, în timp ce consumul moderat de alcool (7) comparativ cu abstinența îl crește
Localizarea excesului de grăsime corporală
După cum ne amintește Lewis Landsberg (11). Un francez, Jean Vague, a atras în 1956 atenția oamenilor de știință asupra distribuției grăsimilor la persoanele obeze. El a descris două forme de obezitate: una numită android caracterizată printr-o acumulare de grăsime în abdomen și partea superioară a corpului, evaluată prin măsurarea circumferinței taliei și asociată cu complicații cardiovasculare, a doua numită ginoid, evaluată prin circumferința șoldului, caracterizată prin o acumulare de grăsime în regiunea gluteală (gluteus), șolduri și coapse, mai bine tolerată la nivel cardiovascular, dar asociată cu deteriorarea articulațiilor și venoase a membrelor inferioare.
Ulterior, obezitatea abdominală și viscerală a fost asociată cu sindromul metabolic (12) .Trei măsuri antropometrice: circumferința taliei și șoldului și raportul circumferința taliei/circumferința șoldului au fost propuse pentru a evalua volumul acesteia. Circumferința taliei este asociată cu rezistența la insulină și semne umorale de inflamație cronică. În schimb, o circumferință ridicată a șoldului nu este asociată cu aceste tulburări (13).
Creșterea circumferinței taliei este asociată cu un sindrom metabolic în „obezitatea cu greutate normală”, cu un risc ridicat de mortalitate cardiovasculară. Mai mult, o circumferință mare a taliei este asociată cu un nivel ridicat de mortalitate (3) pentru toate nivelurile indicelui de masă corporală variind de la 20 la 50 kg/m2 (14,15)
Această situație este observată în special la vârstnici cu „obezitate sarcopenică” al căror indice de masă corporală poate fi normal din cauza irosirii mușchilor responsabili de sarcopenie.
Mai recent, s-a demonstrat importanța bolii hepatice grase în caracterizarea sensibilității la insulină a fenotipurilor obeze. Obezele sensibile la insulină au cu 54% mai puține grăsimi hepatice decât obezele rezistente la insulină și, de asemenea, o îngroșare scăzută a peretelui media carotidian intima, un marker sensibil al ateromului vascular la obezi.