Patogenia, caracteristicile clinice, diagnosticul și terapia limfoproliferativului asociat transplantului

Aspecte patogene, clinice, diagnostice și terapeutice ale tulburărilor limfoproliferative post-transplant

Bustard, Ralf; Oertel, Stephan; Riess, Hanno

caracteristicile

Reducerea imunosupresiei
Reducerea imunosupresiei poate, în cazuri individuale, să pună capăt permanent limfoproliferărilor, în special la copiii cu limfoproliferări polimorfe după infecția primară cu EBV. În prima analiză retrospectivă a acestei opțiuni de tratament, toți cei 17 pacienți tratați în acest mod au răspuns la tratament, dar toți și-au pierdut ulterior transplantul (9). Un alt studiu retrospectiv cu 30 de pacienți a arătat o rată de răspuns de 60%. Crizele de repulsie au fost rare (6). Măsurate în raport cu propria noastră experiență clinică, aceste rate de răspuns par neobișnuit de ridicate și ar putea fi explicate prin grupuri de pacienți selectate clar. Deci Tsai și colab. Proporția pacienților cu PTLD polimorf tratată a fost mai mare de 60%. O reducere a imunosupresiei este deosebit de promițătoare în formele timpurii de PTLD și PTLD polimorf. În cazul formelor monomorfe ale PTLD, care apar mult mai frecvent la adulți, un răspuns clinic relevant poate fi de așteptat doar în aproximativ zece la sută din cazuri (nivel de evidență III/IV).

Chirurgie/radioterapie
După cum demonstrează diverse rapoarte individuale de cazuri și serii mai mici de pacienți, iradierea sau extirparea chirurgicală a leziunilor singulare - pe lângă reducerea imunosupresiei - poate însemna și o măsură terapeutică curativă în cazuri individuale (nivel de evidență III) (10, 11, 6).

Terapia antivirală
Terapia antivirală este, de asemenea, adecvată în cazuri individuale pentru a obține o remisie completă și durabilă a PTLD. Practic, patologul trebuie să confirme asocierea EBV înainte de tratamentul antiviral. O sarcină EBV crescută în sângele periferic nu este indicativă a unei asociații EBV (12). Antivirale recomandate sunt foscarnet sau cidofovir, deoarece limfocitele B infectate EBV latent, precum cele găsite în PTLD, nu exprimă timidin kinaza virală. Ganciclovirul este eficient după inducerea timidin kinazei virale de către butiratul de arginină (nivel de evidență III) (13, 14).

Anticorpi monoclonali cu celule B
Buna toleranță și ratele ridicate de răspuns fac ca anticorpii monoclonali cu celule B să fie o componentă esențială a terapiei PTLD (nivel de evidență IIb).
Există două studii terapeutice de fază 2, mai mari, independente, multicentrice, prospective pentru monoterapia cu rituximab, cu patru doze administrate la intervale săptămânale la o doză de 375 mg/m Studiul de terapie al grupului de studiu german PTLD (17 pacienți) a arătat o rată de 52% remisii complete (9 din 17 pacienți) cu un timp mediu de urmărire de 24,2 luni. Remisiile parțiale au fost documentate la unul, remisiile minore la doi pacienți. Trei pacienți au avut o boală stabilă și un pacient a avut o boală progresivă. Supraviețuirea medie fără evenimente după atingerea remisiunii complete a fost de 17,8 luni (18). Grupul de studiu francez PTLD a avut o rată de răspuns de 44,2 la sută și 27,9 la sută remisii complete la 43 de pacienți. (19).

Studii curente de terapie
Grupurile de studiu europene PTLD desfășoară în prezent un studiu multicentric, de fază 2, optimizare a terapiei deschise pentru a determina siguranța și eficiența unei terapii secvențiale cu anticorpi CD20 (rituximab) urmată de chimioterapie bazată pe CHOP pentru pacienții cu PTLD CD20 pozitiv (PTLD) -1 studiu). Această investigație combină astfel două opțiuni de tratament extrem de eficiente în terapia primară. Datele primei evaluări intermediare sunt disponibile în prezent după includerea a 29 de pacienți. Conform acestui fapt, rata de răspuns la terapie este de 83%, rata remisiunilor complete de 62%. Trei din cei 25 de pacienți evaluabili au murit prematur din cauza complicațiilor asociate terapiei (12%) (8).

Conflict de interese
Dr. Trappe primește taxe de curs de la Hoffman LaRoche, producătorul de rituximab. Dr. Oertel este angajat la Hoffmann LaRoche. Prof. Riess declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de jurnale medicale.

Date manuscrise
trimis: 15 septembrie 2005, versiune revizuită acceptată: 21 aprilie 2006.