Postul 120 - UE 5 - Andropause

atunci când

obiective educaționale

Diagnosticați menopauza și consecințele sale patologice

Argumentează atitudinea terapeutică și planifică urmărirea unei femei aflate în postmenopauză

Diagnosticați andropauza patologică

Introducere

Termenul "andropauza" este folosit în mod obișnuit pentru a se referi la declinul testosteronului circulant de la vârsta de 40 de ani la bărbați. Un alt termen popular este „hipogonadism” la bărbații în vârstă sau deficit parțial de androgeni la persoanele în vârstă - cunoscut sub acronimul PADAM (Deficiența parțială de androgen la bărbatul în vârstă) sau DALA (deficit de androgeni legat de vârstă) în franceză.

Studiile transversale și longitudinale au arătat, de fapt, că la majoritatea bărbaților maturi sau vârstnici, scăderea testosteronului circulant este inconsistentă sau relativ moderată atunci când sunt sănătoși și nu sunt obezi. În plus, pentru o anumită grupă de vârstă, există o variabilitate mare a valorilor concentrațiilor de testosteron la bărbații normali (figura 5.1). Obezitatea și comorbiditățile asociate, în special vasculare, pot duce la scăderea testosteronului.

Figura 5.1

Evoluția concentrației de testosteron total circulant la bărbați în funcție de vârstă. (Sursa: CEEDMM, 2019, adaptare din Handelsman, 2015.)

Mecanismul scăderii testosteronului la bărbații vârstnici nu este cunoscut cu precizie, dar pare să includă atât o afectare a controlului hipofizar, cât și o afectare directă a funcțiilor testiculare implicate în secreția de testosteron.

O scădere semnificativă din punct de vedere clinic a testosteronului total circulant pare să afecteze doar o minoritate de bărbați (4,1% în studiul EMAS, Studiu european despre îmbătrânirea bărbaților). Dar prevalența crește odată cu vârsta: 0,6% între 50 și 59 de ani, 3,2% între 60 și 69 de ani și 5,1% între 70 și 79 de ani.

Rolul medicului este de a identifica situațiile în care scăderea testosteronului este semnificativă clinic: adică afectează calitatea vieții într-un mod specific și/sau dezvăluie un hipogonadism real. În aceste cazuri este întotdeauna necesară o investigație etiologică și simptomele pot fi îmbunătățite prin terapia cu androgen (figura 5.2) .

Figura 5.2

Hipogonadism. la. Hipogonadism tipic la un bărbat în vârstă de 57 de ani la care s-a descoperit sindromul Klinefelter la apariția sa (cariotipul XXY). La întrebări, pacientul a raportat o libidou practic inexistentă de zeci de ani. Rețineți aspectul ginoid și ginecomastia. b. Corect, schimbarea aspectului pacientului după tratamentul cu testosteron. (Sursa: CEEDMM, 2019.)

Simptome care duc la consult medical

Simptomele care dezvăluie hipogonadismul la oameni sunt variabile. Unele, prin specificul lor, sunt sugestive, cum ar fi scăderea libidoului și activitatea sexuală.

Altele, deși se orientează spre cercetarea hipogonadismului, sunt mai puțin specifice, cum ar fi disfuncția erectilă. Acestea din urmă pot apărea într-adevăr foarte des la subiecții eugonadici (cu testosteron plasmatic normal), dar cu comorbidități.

În cele din urmă, simptome foarte nespecifice, cum ar fi lipsa de entuziasm, reducerea forței și a activității fizice și depresie, au fost asociate cu „andropauza”, dar valoarea lor semiologică este pusă la îndoială.

Afirmați hipogonadismul

Pentru a demonstra existența hipogonadismului, este necesar să se demonstreze o scădere semnificativă a testosteronului circulant (figura 5.3). Limitele de diagnostic au fost discutate pe larg în literatura medicală în ultimii treizeci de ani. În prezent există un consens al societăților internaționale învățate (endocrinologie, urologie):

  • diagnosticul de hipogonadism ar putea fi suspectat în mod rezonabil sub un testosteron total de 3,2 ng/ml [11 nmol/l];
  • pentru unii experți, o valoare mai mică de 2,3 ng/ml [8 nmol/l] ar fi asociat semnificativ cu semne clinice care sugerează un deficit de testosteron și ar avea o specificitate foarte bună.

Figura 5.3

Ce să faci cu un bărbat care se plânge de semne de hipogonadism. HHA: hipogonadism hipogonadotrofic dobândit; ITP: eșec testicular primar. (Sursa: CEEDMM, 2019.)

Diferențați hipogonadismul hipogonadotrop de insuficiența testiculară primară

Odată stabilit diagnosticul pozitiv al hipogonadismului real, al doilea pas este determinarea cadrului etiologic, adică specificarea dacă este vorba de o afectare testiculară primară sau de un deficit de gonadotropină hipofizară.

Acest pas implică măsurarea gonadotropinelor hipofizare FSH și LH:

  • în prezența unei scăderi a testosteronului total, atunci când concentrația acestor doi hormoni hipofizari este mare, este o insuficiență testiculară primară, sau hipogonadism hipergonadotrop (cel mai adesea cu FSH> LH);
  • dacă testosteronul total este scăzut și dacă LH și/sau FSH se încadrează în valorile normale (inadecvate) sau scăzute, unul se află în fața unui hipogonadism hipogonadotrop (central).