PPT - Abordare neintenționată, bazată pe dovezi, în prezentarea PowerPoint
Abordare neintenționată, bazată pe dovezi, în practică. PD Dr. med. Andreas Zeller IHAM Basel și practică Hammer Kleinbasel. Sörenberg, 14 ani. Septembrie 2012. Cuprins. Clarificare pragmatică, bazată pe dovezi, în practica zilnică Caracteristici speciale ale pacienților geriatrici
Abordare neintenționată, bazată pe dovezi, în practică
Transcrierea prezentării
Abordarea nedorită a pierderii în greutate bazată pe dovezi în practica • PD Dr. med. Andreas Zeller • IHAM Baselund • Practice HammerKleinbasel Sörenberg, 14. Septembrie 2012
conţinut • Clarificare pragmatică, bazată pe dovezi în practica zilnică • Caracteristici speciale la pacienții geriatrici • Rezumat
Caz: domnul A.Z., 61 de ani • Prezentare din cauza pierderii în greutate de 6 kg (63 kg → 57 kg) din ianuarie până în iulie, dureri de cap, ușoară amețeală, puțin obosită, fără medicamente. • PA: St.n. Ulcer gastric, St.n. Apendectomie, St.n. Sinuzită maxilară (2x). • SAT: transpirații nocturne, mai puțină poftă de mâncare, arsuri la stomac, niște vin roșu, 30 PJ, excursie la Cuba. • FA: Tatăl cu demență și ulcer de stomac, frate (69 de ani) cu cancer de stomac, vindecat.
Examenul fizic al domnului A.Z. • AZ normal, T 37,3 la ureche • EZ foarte subțire, 56 kg cu KS, 172cm, IMC 19 • BD 119/65mmHg, P 65, partea superioară a inimii/plămânilor, fără zgomot • Partea superioară enorală, dinții restaurați • Genunchiul cervical drept și axilar indolent, diverse, 5% din greutatea corporală pe parcursul a 6 (-12) luni • Pierderea în greutate ≥ 4,5 kg • Variația zilnică a greutății corporale cu 2 kg • Definiții neuniforme Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005; 16: 160-164
Informații cheie prin anamneză • Pierdere dorită sau neintenționată în greutate? • Apetit ↓ sau ↑ • Câtă pierdere în greutate (absolută și% din greutatea corporală)? • Dinamica pierderii în greutate • Pierderea în greutate documentată? 1 • Întotdeauna același cântar? • Mărimea rochiei? 2 • Istoria străină? 2 (1) Marton K. Ann Med Med 1981; 95: 568-574 (2) Winfield R. Ann Intern Med 1973; 79: 910
Pierderea în greutate cu apetit crescut ? • Hipertiroidism • Diabet zaharat necontrolat • Malabsorbție • Feocromocitom • Activitate fizică excesivă
Starea dinților Disfagie Odinofagie Vomit Diaree/Melena Dureri abdominale Modificări ale obiceiurilor intestinale Femeie tânără Vârstnică „Ce ați mâncat și când ieri?” Poliurie macroscopică Sânge? Icter Risc HIV Alcool, fumat Excursie tropicală Leziuni cutanate Febra Stres psihosocial Depresie Informații prin anamneză sistemică?
Ce diagnostice? • În practică: aveți în jur de 250.- disponibile. Ce diagnostice sunt indispensabile pentru dvs.? Lista dvs. de hituri?
Hemoleucograma * CRP *, BSR * TSH * Glucoză * Valori hepatice Creatinină Ultrasunete Abdomen Urină stick * Imagine toracică * Test HIV? Ferritin Haemocult *, Coloscopie? Diagnostic: → Anamneză și clinică! "Investigațiile diagnostice ar trebui să fie orientate către cea mai probabilă explicație a pierderii în greutate. Shotguninvestigationshavelowyields. "Am FamPhys 2002; 65: 640-50" Shotgun "nu are sens Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005; 16: 160-164 * McMinn J. BMJ 2011; 342d1732 doi (olderadults)
Valoarea stării, torace Rx, ultrasunete Belgia, n = 101, urmărire 6 luni Metalidis C. Eur J Intern Med 2008; 19: 345-349
Întrebare importantă între paranteze • Ce se întâmplă dacă o evaluare inițială (anamneză, examen fizic, examinări suplimentare) rămâne neproductivă? Care este opinia ta?
101 pacienți Belgia, Spitalul Universitar Greutate ↓ -10 kg (-13%) în decurs de 6 luni Vârstă 64 de ani (51-71) 43% pacienți ambulatori Evaluare inițială normală în 25% Fără afecțiuni maligne în acestea în curs (urmărire 9 luni, 6-16) Studiile de bază complet normale argumentează împotriva bolilor organice severe în general și a malignității în special. "→ Așteptare atentă, deoarece prognosticul este în general bun Metalidis C. Eur Journal Intern Med 2008; 19: 345-349 Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005; 16: 160-164 Hernandez J. Am J Med 2003; 114: 631-67 Mature C. MedClin North Am 1995; 79: 299-313 Wallace J. ClinGeriatrMed 1997; 13: 717-735
Laborator aprobat de A. Z. în practică .... Bata de urină deasupra, toracele p/a și lateral. dacă
Cauzele pierderii nedorite de greutate • Gemeindespital Lüneburg/D • 158 pacienți • scădere în greutate nedorită • ≥ 5% în 6 luni • 1,3% din toți pacienții repartizați peste 4 ani cu scădere nedorită în greutate • 68 ani (27 - 92), 56% femei Lankisch PG. J IntMed 2001: 249: 41-46
Diferente prevalențe ale in- vs. Ambulatori n = 328, Spitalul Universitar Nordul Spaniei Hernandez JL. Q J Med 2003; 96: 649-655
Depresie: 2 întrebări de screening • AHEDONIA: În ultima lună, nu ați avut adesea niciun interes sau plăcere să faceți lucruri? • MOOD: Ai fost abătut, deprimat sau fără speranță frecvent în ultima lună? Arroll B. BMJ 2003; 327 (7424): 1144-6.
depresie • Simptome cognitive: • Vinovăție/lipsă de valoare • Suiciditate • Concentrație • Simptome somatice: • Somn • Apetit • Unitate/energie • Psihomotor> 5 simptome ale depresiei majore
DD Infecțios? Tumora? Reumatologic/imunologic? TSH imagine toracică normală hemoculturi normale negativ HIV negativ PSA cu ultrasunete normal abdomen: -> peretele îngroșat al aortei Domnul A.Z.: „Inflamare ...” • Hb ↓, BSR ↑, CRP ↑ Gânduri diagnostice diferențiale?
„Peretele îngroșat al aortei infrarenale ... . trunchiul celiacus, zona și originea arterei mezenterice superioare nu pot fi evaluate în mod concludent din cauza suprapunerii aerului ... Ultrasunete abdominale în A. Z. Imagine: M. Aschwanden
„Sfat pentru carte” • Tumori maligne • Ca gastric, colon Ca • HIV • Endocardită • Hepatită virală • Giardioză • Tbc • Febră • Stare dentară proastă • Esofag (Ca, reflux) • Diaree • Insuficiență pancreatică • Malabsorbție • Entz. Boala intestinului • Hipertiroidismul • Diabetul necontrolat • Feocromocitomul • Hipercalcemia • Vasculita • Insuficiența renală (uremie) • Insuficiența cardiacă • Depresia • Anorexia nervoasă • Abuzul de alcool • Demența • Sărăcia • Excesul fizic. activitate
Ce face domnul A.Z.? Diagnosticul PET: vasculita vasului mare
Particularități la vârstnici (> 65y) cu Pierdere în Greutate • Rolland Y. Am J Med 2006; 119: 1019-1026 • McMinn J. BMJ 2011; 342d1732 doi
Evaluare la vârstnici cu scădere în greutate Practic aceeași strategie ca și pentru tineri, dar ... → gândiți-vă la malnutriție și malnutriție! Factorul de risc pentru morbiditate, mortalitate, calitatea vieții redusă, persoanele în vârstă sănătoase pierd doar 0,1-0,2 kg/an * Shabbir M. CMJA 2005; 172 (6): 773-780 * Wallance JI. Int J Cardiol 2002; 85: 15-21
De ce tam-tam? • Prevalență 10-20% • Malnutriția persoanelor în vârstă: • De 2 ori mai des la medicul de familie • De 3 ori mai des internată în spital • Infecțiile ca consecință cea mai frecventă • Moartea 2-5 mai probabil cu malnutriție • Forța musculară redusă • Vătămarea slabă a rănilor Correia et al. Clin Nutr 2003; 22: 235-239
„Sfat” pentru anamneza terță parte • Geneva • n = 132 • 81j Boumendjeil N. Lancet 2000; 356: 563
Malnutriția la bătrânețe este „cea mai mare amenințare” decât Supraponderalitate • Suedia • 70y + • follow-up 15y Dey D. Eur J Clin Nutr 2001; 55 (6): 482-492
Cele 10 cauze principale ale pierderii în greutate atunci când persoane în vârstă1 • Dentiție (stare dentară) • Disgeuzie • Disfagie • Diaree • Boală (cronică) • Disfuncție (stare socială) • Depresie • Demetie (și latelifeparanoia) • Droguri • Nu știu • - Moartea partenerului • - Sărăcia, Izolarea • - "Gătit, deformarea mâinilor, • Tremur, cunoaștere, viziune ..." • - "Gheață neagră, ploaie, ..." • Conform Robbins L. Geriatrics 1989; 44: 31-37 • McMinn J. BMJ 2011; 342d1732 doi
terapie • Găsiți un motiv tratabil • Mirtazapină (Remeron): creșterea poftei de mâncare și antidepresiv1 • Metoclopramidă (Motilium): comprimat lingvistic preprandial • Aditivi alimentari (băuturi energizante) 2 (1) Rolland Y. Am J Med 2006; 119: 1019-1026 (2) Milne A Baza de date Cochrane SystRev. 15 aprilie 2009; (2): CD003288.
Luați mesajul acasă • Pierderea în greutate nedorită documentată (> 5% în 6 luni?) • Diagnostic diferențial larg în funcție de setare • „Treceți prin” lista DD • Anamneza și starea definesc clarificări suplimentare • Fără pușcă de diagnosticare • Cauza rămâne neclară în aproximativ 25% • Așteptare atentă, dacă evaluarea inițială este normală • afecțiuni maligne gastro-intestinale cele mai frecvente • Vârstnici: „Lista celor 10 D”