Prevenirea și terapia obezității în farmacia publică - PDF Descărcare gratuită
Prevenirea și terapia obezității în farmacie publică Disertație pentru obținerea diplomei academice a Dr. rer. nat. Facultatea de Științe Naturale Institutul pentru nutriție, consum și sănătate prezentat de Inga-Christiana Nolte (farmacist) geb. pe 02/11/1986 în Werther (Westfalia) Data depunerii: 07/04/2015 Data examinării orale: 15/07/2015 Revizorul 1: Prof. Dr. Helmut Heseker Recenzorul 2: Prof. Dr. Dr. Claus Reinsberger
Mulțumiri În primul rând, aș dori să îi mulțumesc profesorului Dr. Helmut Heseker pentru sprijinul acordat în timpul pregătirii acestei lucrări. Aș dori în mod special să le mulțumesc colegilor mei de la farmacie. Fără angajamentul dvs., sondajul nu ar fi putut avea loc. Și, bineînțeles, mulțumiri familiei mele și în special dumneavoastră, Conrad: pentru multă înțelegere, sugestii constructive și sprijin permanent.
Cuprins 1 Introducere și obiective 1 1.1 Definirea problemei. 1 1.2 Motivație. 2 1.3 Procedură. 3 2 Context, principii neurobiologice și opțiuni de terapie 5 2.1 Excesul de greutate și obezitatea în Germania. 5 2.1.1 Studiu de consum național. 5 2.1.2 Copii și adolescenți. 6 2.1.2.1 Studiu regional (KOPS). 6 2.1.2.2 Studiu la nivel național (KiGGS). 8 2.2 Țesutul adipos. 9 2.2.1 Dierenarea țesutului adipos. 9 2.2.2 Fiziologia și patologia țesutului adipos alb. 9 2.2.3 Măsurarea țesutului adipos. 11 2.3 Dezvoltarea foametei și a sațietății. 15 2.3.1 Zone cerebrale implicate și neurotransmițători. 15 2.3.1.1 Zonele de bază din hipotalamus. 15 2.3.1.2 Interacțiunea dintre hipotalamus, trunchiul cerebral și sistemul mezolimbic. 20 2.3.1.3 Sistemul opioid. 23 2.3.1.4 Sistemul endocannabinoid. 27 2.3.2 Influența peptidelor din periferie. 29 2.3.2.1 Peptide anorexigenice. 29 2.3.2.1.1 Familia de polipeptide. 29 2.3.2.1.2 GLP-1. 31 2.3.2.1.3 Colecistochinina. 34 2.3.2.1.4 Leptină. 35 2.3.2.1.5 Amilină. 36 I.
3.3 Documentația și rezultatele sondajului. 84 3.3.1 Documentarea și înregistrarea sondajului. 84 3.3.2 Prezentarea eșantionului. 85 3.3.3 Rezultatele sondajului. 85 3.3.4 Calcule separate ale IMC. 117 4 Discuție 123 4.1 Statistici de vânzări, distribuția de gen și motivație. 123 4.2 Starea sănătății și autogestionarea. 127 4.3 Metode de slăbire. 130 4.4 Feedbackul clienților. 140 4.5 Rezumatul structurii clientului. 141 4.6 Limitări. 142 5 Concluzii și recomandări de acțiune 145 6 Bibliografie 152 A Chestionar 171 B Cererea de produs 178 III
3.8 Harta mentală a formării categoriilor diferitelor sporturi care au fost specificate la altele. 99 3.9 Unități sportive ale participanților la studiu. 101 3.10 Harta mentală pentru crearea categoriilor de metode diferite cu cel mai mare succes în slăbit. 102 3.11 Harta mentală pentru crearea categoriilor de diverse metode cu cel mai mic succes în slăbit. 103 3.12 ani cu primele gânduri despre greutatea corporală. 105 3.13 Distribuția greutății participanților la studiu. 106 3.14 Reducerea greutății relative dorite. 108 3.15 Dezvoltarea greutății corporale. 109 3.16 Tipul de reducere a greutății. 110 3.17 Motive pentru pierderea în greutate. 112 3.18 Harta mentală pentru crearea categoriilor de motivație pentru a veni la farmacie 114 3.19 Alegerea farmaciei participanților la studiu. 115 3.20 Satisfacția clienților cu sfaturi legate de obezitate. 116 4.1 Distribuția procentuală a excesului de greutate în Germania. 125 4.2 Harta mentală a sporturilor și dietelor care au condus la cel mai mare/cel mai mic succes. 138 5.1 Diagrama fluxului ghidului ABDA. 149 A.1 Chestionar. 176 A.2 Pliant cu voucher ca mulțumire pentru participarea la sondaj 177 V
B.1 Cererea totală de produse pentru slăbit în perioada studiului empiric. 179 VII
Lista abrevierilor ABDA ACE ADHS AEA 2-AG ATP BfArM BIA BMI CCK CHMP CRH CRP CT DAG DAG DAMGO DDG DEA DGE DGEM DPP-IV DVC DXA EC 50 Asociația Federală a Asociațiilor Farmaciștilor Germani Angiotensină enzimă de conversie Decit de atenție și sindrom de hiperactivitate Produse medicamentoase și dispozitive medicale Analiza impedanței bioelectrice Indicele masei corporale Colecistokinină Comitetul pentru medicamente de uz uman Hormonul care eliberează corticotropina Proteina C reactivă Tomografia computerizată Deutsche Adipositas Gesellschaft ev Diacilglicerină D-Ala2, Nme-Phe4, Glyol5-enkephalin Societatea Germană pentru Diabet Administrarea aplicării medicamentelor Societatea Germană pentru Nutriție e.v. Societatea germană de medicină nutrițională e.v. Dipeptidil Peptidază IV Complex Vag Dorsal Absorbtiometrie dublă cu raze X Concentrație medie efectivă VIII
ECS EFSA EMA ENK FDA GABA GHS-R GLP-1 Sistem endocannabinoid Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară Agenția europeană pentru medicamente Enkephalin Administrarea federală de medicamente și alimente Acid gamma-aminobutiric Hormonul creșterii Receptor secretagog Glucagon-like peptide-1 GLUT4 Transportor de glucoză 4 CAPRĂ GRLN-R 5-HT IL-6 INN ghrelin-O-acyltransferase receptor ghrelin 5-hydroxytryptamine interleukin-6 International nonproprietary IRS-1 insulin receptor substrat 1 KiGGs KOPS LDL LEPR MCH MCP-1 MCR MSH MW Ncl. studiu nm asupra stării de sănătate a copiilor și adolescenților din Germania Studiu de prevenire a obezității Kiel
MRN MRT NF-κB NICE NMDA NPY/AgRP NVS OTC PAI-1 PET Messenger acid ribonucleic imagistică prin rezonanță magnetică Factor nuclear kappa b Institutul Național pentru Sănătate și Îngrijire Excellen N-Metil-D-Aspartat Neuropeptidă Y/agouti peptidă Studiu de consum național Activator de plasminogen inhibitor-1 Tomografie cu emisie de pozitroni POMC/CART Proopiomelanocortină/Cocaină-Amfetamină Regulat Transcript PP PTA PYY PUFA QMS SD SGLT-2 TNF-α TRH VLDL WHO WHR CNS Polipeptidă pancreatică Asistent tehnic farmaceutic (în ) Peptidă AA Acizi grași polinesaturați Sistem de management al calității Deviație standard anhidră scăzută dependentă de sodiu glucoză-co-transportor-2 Factor de necroză tumorală-alfa Hormon de eliberare a tirotropinei Lipoproteină cu densitate foarte mică
4 De exemplu, la sfatul medicului, au prescripție medicală sau sunt mai interesați de produsele fără prescripție medicală? Cât de mulțumiți sunt clienții cu sfaturile și produsele? În cele din urmă, sunt prezentate și discutate rezultatele, în care se derivă recomandări de acțiune pe baza analizei și sunt tratate exemple de procedură.
12 Figura 2.1: Activarea macrofagelor în țesutul adipos A: aportul crescut de acizi grași duce la hipertrofia adipocitelor, care secretă mediatori ai inflamației. Printre altele, rezistența și leptina sunt, de asemenea, eliberate. Secreția factorilor atrage monocitele, care apoi migrează în țesut (Ferris și Crowther 2011). B: Monocitele degenerează în macrofage și, la rândul lor, eliberează mesageri. TNF-α și IL-6 sunt implicate semnificativ în rezistența la insulină. TNF-α activează indirect factorul de transcripție NF-κB cu consecințele că se exprimă mai puțini transportori de glucoză și IRS-1 (Finucane și colab. 2012). C: Citokinele, cum ar fi MCP-1, asigură că sunt recrutate alte macrofage; inflamația este mai pronunțată și poate fi rezultatul inflamației cronice (Chugh și Sharma 2012). (Reprezentare proprie)
17 Figura 2.3: Controlul hipotalamic al foametei și al sațietății Figura simplificată arată funcția de control a Ncl. arcuatus cu cele două populații neuronale cu acțiune opusă peste Ncl. paraventricularis în hipotalamus. Neuronii POMC/CART se angajează prin stimularea α-msh a receptorilor MC din Ncl. paraventricularis, după care se activează căile de ostomie catabolică (Yu și M.-S. Kim 2012), în timp ce senzația de sațietate este redusă de neuronii NPY/AgRP. Acest lucru se întâmplă prin activarea receptorilor Y1 și Y5 de către NPY și de către agonistul invers AgRP, care își mediază efectul prin receptorii MC. Rezultatul este o antagonizare a efectului satiant (Blevins și Baskin 2010). (Reprezentare proprie)
19 Figura 2.4: Influența agoniștilor și a antagoniștilor serotoninergici Agoniștii și antagoniștii serotoninei influențează consumul de alimente într-o varietate de moduri. Agoniștii receptorilor 5-HT 2C acționează direct asupra neuronilor POMC/CART și stimulează formarea α-msh (Sohn și Williams 2012), în timp ce agoniștii receptorilor 5-HT 1B acționează asupra neuronilor NPY/AgRP pe de o parte reducerea concentrației GABA (Xu și colab. 2011) și, astfel, la o activitate inhibitorie redusă și, pe de altă parte, scăderea ratei de expresie (Lam și colab. 2010) a agonistului invers, AgRP. Un rezultat similar se obține prin antagonizarea receptorului 5-HT6. Receptorul se concentrează pe interneuroni care hiperpolarizează celulele vecine prin intermediul transmițătorului GABA. Acest efect inhibitor nu are loc (Sargent și Henderson 2011) și indirect, ca înainte, este favorizat sistemul melanocortină. (Reprezentare proprie)
21 Figura 2.5: Eerențe de la hipotalamus la trunchiul creierului și sistemul mezolimbic Hipotalamusul este de o importanță centrală pentru reglarea poftei de mâncare și a homeostaziei energetice (Yu și M.-S. Kim 2012). Cu toate acestea, alte zone ale creierului sunt implicate în dezvoltarea foametei și a sațietății. Această figură prezintă proiecțiile eerente ale hipotalamusului care se adresează trunchiului creierului și zona mezolimbică a creierului. Atât semnalele apetisante, cât și cele sățioase sunt transmise prin diferite emițătoare. În timp ce α-msh și CRF sunt peptide anorexigenice, encefalina (ENK), precum și orexina (OX) și MCH, în special din hipotalamusul lateral (LH), asigură o transmisie a semnalului care crește apetitul. Destinatarii principali ai Eerenzen sunt Ncl. tractus solitarii (NTS) în trunchiul cerebral și Ncl. accumbens (Ncl. acc.) precum și zona tegmentalis ventralis (ATV) a sistemului mezolimbic (Berridge și colab. 2010). (Reprezentare proprie)
24 Figura 2.6: Comunicarea reciprocă între hipotalamus, trunchiul cerebral și sistemul mezolimbic al Ncl. tractus solitarii (NTS) se află în imediata apropiere a organului circumventricular, zona postrema (AP). Datorită lipsei unei bariere hematoencefalice, rețeaua dintre sânge, endocrinium și sistemul nervos are loc acolo (Trepel 2004, p. 250). Zona centrală este în schimb direct cu periferia, poate converti semnalele corespunzătoare și le poate trimite la hipotalamus, mai precis la Ncl. paraventricularis, înainte (Blevins și Baskin 2010). Fibrele eerente din zona tegmentalis ventralis (ATV) către Ncl. accumbens (Ncl. acc.), o parte a sistemului limbic, sunt numite sistemul dopaminergic mezolimbic (Shan și Yeo 2011). Acest sistem aparține căii recompensei. Zona tegmentală ventrală (ATV) este trimisă, de asemenea, către hipotalamusul lateral (LH); aceste fibre conțin și dopamină (DA). Proiecții ale Ncl. accumbens la LH conțin dopamină, acetilcolină (ACh) și encefalină (ENK). (Reprezentare proprie)
43 Figura 2.7: Potențial pentru eliberarea de amine de către diferite substanțe active Diagrama arată concentrația efectivă medie a substanțelor active individuale. Bara albastră etichetată NET reprezintă neuroni care eliberează norepinefrină prin proteine transportoare speciale. În mod similar, barele roșii și verzi reprezintă comportamentul de eliberare a dopaminei și, respectiv, a serotoninei. Reprezentarea grafică permite o comparație mai rapidă a potențialelor de eliberare ale amfetaminelor. Amfetamina are valori EC 50 deosebit de scăzute pentru interacțiunea cu transportorii de norepinefrină și dopamină și o valoare mare pentru interacțiunea cu transportorul de serotonină. Ca urmare, amfetamina eliberează transmițătorii de norepinefrină și dopamină chiar și la concentrații scăzute, în timp ce efectul asupra nivelului serotoninei este neglijabil. (Ilustrație proprie bazată pe date de la Rothman și Baumann 2009: Supresoare ale apetitului, boala valvei cardiace și farmacoterapie combinată)
109 70 Dezvoltarea greutății corporale în anul precedent (n = 124) 66,1 60 50 40 Număr [%] 30 25,8 20 10 8,1 0 neschimbat crescut scăzut Figura 3.15: Distribuția procentuală a dezvoltării greutății corporale în anul precedent; n = 124. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj) Întrebarea 12: Cum s-a dezvoltat greutatea corporală în anul precedent? A rămas neschimbat A crescut A scăzut 98% (124 persoane) au răspuns la această întrebare. 66,1% dintre participanții la studiu au raportat creșterea în greutate în anul precedent, 25,8% au stagnat și 8,1% au pierdut greutatea corporală. Răspunzând, se poate arăta o dezvoltare a greutății corporale și se pot face concluzii aspre despre situația actuală. Figura 3.15 arată că o treime dintre oameni nu au raportat creșteri în greutate sau chiar pierderi în greutate în anul precedent. Întrebarea 13: Ce obiectiv de timp v-ați stabilit pentru a vă atinge greutatea dorită? (în luni/ani) 91 de persoane (72,2%) au declarat un obiectiv de timp pentru a atinge greutatea dorită. Pentru a permite o comparație a afirmațiilor și în acest caz, informațiile
110 80 74.7 Tip de pierdere în greutate (n = 91) 70 60 50 Număr [%] 40 30 25,3 20 10 0 pierdere moderată în greutate pierdere severă în greutate Figura 3.16: Distribuția procentuală a intențiilor participanților de a câștiga greutate corporală într-o perioadă specificată de ei a reduce; n = 91. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj) de la întrebarea 11, legată de pierderea efectivă în greutate, în raport cu intervalul de timp. Numeroasele rezultate au fost atribuite celor două categorii de scădere moderată în greutate și scădere severă în greutate (vezi Figura 3.16). Recomandări din partea Departamentului Sănătății din SUA, SUA Departamentul de sănătate și servicii umane (Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui 2014). După transformarea kilogramelor în kilograme, rezultă variații de la puțin sub un kilogram la 3,7 kilograme pe lună, care trebuie înțelese ca pierderea în greutate sănătoasă. Cea mai mică rată calculată a pierderii în greutate a fost de 0,3 kg/lună, în timp ce o persoană intenționa să slăbească 11 kg de greutate corporală pe lună. În general, majoritatea (74,7%) au preferat un ritm moderat de slăbire.
112 100 motive pentru a slăbi (n = 90) 90 88,9 80 70 60 Număr [%] 50 40 30 20 10 11,1 0 Sănătate Aspect/sentiment mai bun Figura 3.17: Distribuția procentuală a ambițiilor clienților de a reduce greutatea corporală în funcție de formarea categoriilor; n = 90. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj)
115 45 Alegerea farmaciei respondenților (n = 123) 40 40,7 35 31,7 30 27,6 25 Număr [%] 20 15 10 5 0 Farmacia principală farmacie rar diferită Figura 3.19: Distribuția procentuală a alegerii farmaciei; n = 123. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj)
116 50 Satisfacția clienților (n = 113) 45 43,4 43,4 40 35 30 Număr [%] 25 20 15 10 7,1 5 1,8 4,4 0 foarte nemulțumit nemulțumit parțial/parțial mulțumit foarte mulțumit Figura 3.20: Procent Distribuirea satisfacției clienților în ceea ce privește sfaturile pe tema obezității; n = 113. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj)
118 Tabelul 3.12: Frecvențe absolute și relative ale solicitărilor clienților în legătură cu sfaturi mai intense; n = 82, răspunsuri multiple incluse. (Reprezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj) Subiect de consiliere Frecvență Procent Valabil Valent Îngrijire a pielii 30 36,6 18,4 Supraponderalitate/Slimness 21 25,6 12,9 Cosmetice 15 18,3 9,2 Tulburări de somn 13 15,9 8 Produse de fitness 12 14, 6 7.4 Sănătate 10 12.2 6.1 Alergie 9 11 5.5 Nervozitate/neliniște 8 9.8 4.9 Boli venoase 7 8.5 4.3 Produse medicamentoase naturale 6 7.3 3.7 Protecție solară 5 6.1 3, 1 Epuizare generală 4 4,9 2,5 Dietetică 4 4,9 2,5 Afecțiuni cardiovasculare 4 4,9 2,5 Afecțiuni gastro-intestinale 4 4,9 2,5 Osteoporoză 3 3,7 1,8 Altele 8 9,8 4, 9 Tonice 0 0 0 Preparate minerale/vitamine 0 0 0 Total 100
120 Tabelul 3.13: Tabel transversal cu informații despre diagnosticul de către medic și despre IMC; n = 124. Pearson chi-pătrat = 11.848; p = 0,003; Cramer- V = 0,309. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj) Diagnostic 0 * 1 ** Total categorii IMC 1 33 5 38 2 31 17 48 3 19 19 38 Total 83 41 124 * Nu s-a primit diagnostic ** Diagnostic primit Tabelul 3.14: Tabel încrucișat cu informații despre Aportul comprimatelor și IMC; n = 124. Pearson chi-pătrat = 14.889; p = 0,001; Cramer-V = 0,347. (Reprezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj) Consumul de tablete 0 * 1 ** Total categorii IMC 1 36 2 38 2 38 10 48 3 22 16 38 Total 96 28 124 * nu se administrează în mod regulat tablete sau se administrează alte grupe de substanțe active ** se administrează regulat tablete
122 Tabelul 3.16: Masă transversală cu informații despre activitățile sportive și IMC; n = 123. Pearson chi-pătrat = 3,486; p = 0,746; Cramer V = 0.119. (Prezentare proprie pe baza datelor din acest sondaj) Exercițiu și sport [min/săptămână] 0 149 150-199 200 Total categorii IMC 1 5 9 6 18 38 2 6 10 4 27 47 3 4 5 7 22 38 Total 15 24 17 67 123