Prostatita și sindromul durerii pelvine masculine
Diagnostic și terapie
Prostatita și sindromul durerii pelvine masculine: diagnostic și tratament
Wagenlehner, Florian M.E.; Naber, Kurt G .; Bschleipfer, Thomas; Brдhler, Elmar; Weidner, Wolfgang
Simptomele sindromului prostatitei se găsesc la aproximativ 10% din toți bărbații (1). Incidența prostatitei bacteriene este de doar 7% (2). La toți ceilalți pacienți simptomatici, se poate presupune sindromul durerii pelvine inflamatorii sau neinflamatorii, deși nu în toate cazurile prostata este implicată în această boală. Prostatita asimptomatică se găsește aproape întotdeauna histologic în rezecțiile de prostată sau în biopsiile la pacienții cu hiperplazie benignă de prostată (3) sau carcinom de prostată (4). Frecvența prostatitei în infertilitate este încă neclară.
Scopul acestei revizuiri este de a arăta un management semnificativ al sindromului complex de prostată. În acest scop, autorii au efectuat o căutare selectivă a literaturii în „Medline” și „Pubmed” și au făcut referire la un raport consensual publicat recent al colaborării internaționale cu prostatita pe această temă (1).
Definiții
Sindromul prostatitei este împărțit în patru categorii în funcție de clasificarea Institutelor Naționale de Sănătate (NIH) (5).
Prostatita bacteriană acută (ABP), categoria I
ABP se caracterizează prin simptome obstructive și iritante severe ale tractului urinar inferior, durere în zona prostatei și o infecție acută a tractului urinar bacterian (UTI) cu implicare sistemică.
Prostatita bacteriană cronică (CBP), categoria II
CBP este cauzată de o infecție cronică bacteriană a prostatei cu sau fără simptome prostatice. Același agent patogen bacterian este adesea detectat într-o ITU recurentă.
Prostatita cronică/sindromul durerii pelvine cronice (CP/„sindromul durerii pelvine cronice”, CPPS), categoria III
CP/CPPS este împărțit într-un CP/CPPS inflamabil (categoria IIIa) și un CP/CPPS neinflamabil (IIIb). CP/CPPS se caracterizează prin dureri pelvine cronice și adesea și prin probleme de micțiune fără dovezi ale unei infecții a tractului urinar.
Prostatita asimptomatică, categoria IV
În prostatita asimptomatică, inflamația prostatei poate fi demonstrată fără ca pacientul să raporteze simptome sau plângeri în acest domeniu.
Etiologie și patogenie
Prostatita bacteriană acută
ABP este o infecție sistemică severă. Poate apărea spontan (90% din cazuri) sau după manipularea tractului urogenital (6). Agenții patogeni sunt Escherichia coli, alte enterobacterii, enterococi și ocazional Pseudomonas aeruginosa. Complicațiile ABP sunt retenția urinară acută, epididimita, abcesul prostatei, urosepsia și CBP. Dezvoltarea atât a urosepsiei, cât și a CBP poate fi prevenită printr-o terapie eficientă în timp util. Un abces de prostată se dezvoltă în aproximativ 3% din toate cazurile, prin care ABP după manipulare duce la un abces semnificativ mai des decât ABP spontan (6).
Prostatita bacteriană cronică
5-10% dintre pacienții diagnosticați cu sindrom de prostatită au CBP (1). O cauză obișnuită pentru aceasta este o infecție a tractului urinar. Spectrul agenților patogeni include infecții urinare complicate cu bacterii gram-negative și gram-pozitive, acestea din urmă apar adesea doar în mod tranzitoriu. După cum s-a demonstrat în experimentele pe animale, infecția cronică formează un biofilm în acini de prostată, adică agenții patogeni sunt acolo ca unități de colonizare cu caracteristici specifice de creștere in vivo (7).
Prostatita asimptomatică
Inflamația cronică nu numai că poate afecta negativ parametrii spermei prin eliberarea speciilor reactive de oxigen, dar poate induce și alte afectări ale peretelui celular și ale ADN-ului celulelor epiteliale ale prostatei și astfel poate contribui chiar la dezvoltarea neoplasmelor prostatei (4). PSA seric („antigen specific prostatei”) poate fi crescut și reveni la normal pe măsură ce inflamația scade (8).
diagnostic
Evaluarea recomandată a sindromului de prostatită este im Caseta 1 (gif ppt), precum și în Grafică 1 (gif ppt), 2 (gif ppt) și 3 (gif ppt) afișat (1).
Prostatita bacteriană acută
Prostatita bacteriană acută (categoria I NIH) este un tablou clinic acut, care se caracterizează prin dureri severe în zona perianală, febră și frisoane. Există plângeri disurice și polakisurice care pot duce la retenția urinară. Abcesele prostatei sau dezvoltarea urosepsisului ca cea mai severă formă de complicație sunt posibile (1). Diagnosticul microbiologic al ABP se face prin detectarea agenților patogeni din urina din fluxul mediu. Masajul prostatei este contraindicat. Ca marker seric, există în mod regulat valori crescute ale PSA, care scad după terapia cu antibiotice. Ecografia transrectală a prostatei (TRUS) trebuie efectuată pentru a exclude un abces de prostată.
Dacă există semne de probleme obstructive de micțiune, ar trebui efectuat un diagnostic utilizând uroflowmetry și urină reziduală și, dacă este necesar, cistomanometrie. Cistoscopia, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică a prostatei nu sunt recomandate (1). Diagnosticul diferențial include boli ale rectului, organelor genitale externe, uretrei și vezicii urinare, deoarece există o interferență între inervația altor organe pelvine și aportul neuronal al prostatei (15).
Prostatita asimptomatică
Prostatita asimptomatică este diagnosticată accidental, de exemplu, în timpul investigării infertilității sau a cancerului de prostată. Pentru diagnosticarea histologică a „prostatitei” trebuie utilizată o clasificare standardizată din „Rețeaua internațională a prostatitei” (16). Dacă o prostatită cronică manifestată histologic, cu dovezi de atrofie proliferativă inflamatorie, se poate dezvolta în carcinom de prostată, este în prezent subiectul unei discuții științifice aprinse (4, 17).
terapie
Tratamentul recomandat pentru sindromul de prostatită este im Caseta 2 (gif ppt), precum și în graficele 1, 2 și 3 (1).
Prostatita bacteriană acută
Terapia cu antibiotice se începe empiric. Cele mai eficiente antibiotice pentru bacteriile sensibile sunt fluorochinolonele.După ce s-a determinat rezistența, terapia cu antibiotice orale vizate trebuie continuată timp de cel puțin 2 până la 4 săptămâni. Rata de recurență a ABP este de aproximativ 13% (6). Blocanții receptorilor alfa trebuie utilizați pentru urina reziduală; pentru retenția urinară, trebuie introdus un cateter de unică folosință sau intern (suprapubic). Un abces de prostată trebuie tratat intervențional (puncție, drenaj) cel puțin de la o dimensiune de 1 cm. Aceste recomandări se bazează pe un consens internațional (1).
Prostatita bacteriană cronică
Datorită pătrunderii lor relativ bune în prostată, fluorochinolonele sunt antibioticele la alegere în terapia pentru CBP și trebuie administrate pe o perioadă de 4 săptămâni. Pentru agenții patogeni rezistenți la fluorochinolonă, se recomandă terapia cu co-trimoxazol timp de 3 luni (1).
În cazul CBP recurent, puteți trata fiecare episod cu antibiotice sau puteți efectua profilaxie antibiotică continuă timp de cel puțin 6 luni. Procedurile chirurgicale, cum ar fi rezecția transuretrală a prostatei (TURP) și prostatectomia radicală, trebuie privite ca „ultima ratio” sau discutate pentru tratamentul obstrucției concomitente (TURP) (1, 18). Rezultatele studiilor selectate sunt în Tabelul 3 (gif ppt).
Sindromul durerii pelvine cronice
Datorită obstrucției funcționale discutate ca fiind una dintre cauze, terapia cu blocanți ai receptorilor alfa are o mare importanță. Se recomandă terapia timp de cel puțin 6 luni, deoarece aceasta duce la o reglare descendentă a receptorilor alfa din prostată (1). Relaxantele musculare pot fi utilizate dacă există dovezi ale unei tulburări funcționale a mușchilor planșei pelvine. Injecția intraprostatică de toxină botulinică A la acești pacienți este în prezent investigată (19) și ar putea oferi o nouă abordare terapeutică.
O altă ipoteză patogenetică este infecția cronică cu bacterii dificil de detectat și care nu pot fi cultivate. La pacienții care nu au primit antibiotice cu CP/CPPS IIIa, se justifică, prin urmare, o încercare de tratament cu fluorochinolonele ca și cu CBP (1). Dacă nu există o ameliorare a simptomelor în termen de două săptămâni, tratamentul cu antibiotice nu trebuie continuat.
Substanțele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) inhibă sinteza prostaglandinelor prin inhibarea ciclooxigenazei și au astfel un efect benefic asupra inflamației prostatei (20). Dacă durerea este în prim-planul simptomelor, AINS pot fi, prin urmare, adăugate. Unii agenți fitoterapeutici pot fi considerați ca alternative datorită efectelor lor similare, deși majoritatea acestor substanțe nu au fost încă evaluate în mod adecvat în studiile clinice (1). Pentru durerea severă, sunt indicate analgezicele cu alte mecanisme de acțiune (de exemplu, centrale). Dacă tulburările de micțiune cu imperativ de a urina în sensul vezicii urinare iritabile sunt în prim plan, anticolinergice pot fi utilizate pentru tratamentul simptomatic.
La pacienții la care nu se pot demonstra rezultate bacteriene și inflamatorii, dar care prezintă simptome de CP/CPPS, tabloul clinic este adesea clasificat ca fiind psihosomatic (21). Diagnosticul unei tulburări somatoforme trebuie cântărit cu atenție în diagnosticul diferențial. Ar trebui să se facă în strânsă cooperare cu urologul. În aceste cazuri, simptomele depresive însoțitoare, care sunt diagnosticate și tratate pe lângă simptomele reale ale prostatitei, trebuie delimitate. Problemele sexuale în parteneriat apar mai des cu efecte semnificative asupra relației de cuplu (22).
Opțiunile fizice, cum ar fi masajele repetate de prostată sau metodele de aplicare a energiei pe prostată, nu sunt suficient bazate pe dovezi și, prin urmare, sunt controversate.
Dacă există modificări anatomice ale prostatei care provoacă obstrucție infravesicală (de exemplu, chisturi), ar trebui utilizate metode chirurgicale de dezobstruție.
Rezultatele unor studii selectate controlate cu placebo sunt în Tabelul 4 (gif ppt).
Prostatita asimptomatică
Conform doctrinei actuale, pacienții cu prostatită asimptomatică nu au nevoie de niciun diagnostic sau terapie suplimentară (1). Cu toate acestea, există o serie de situații clinice în care pot fi indicate măsuri suplimentare:
- Prostatita asimptomatică este asociată în multe cazuri cu o creștere a PSA (23). Terapia medicamentoasă (antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene) pare să scadă PSA în aceste cazuri (8). În prezent, însă, într-o astfel de situație nu se poate face fără o biopsie suplimentară pentru a exclude cancerul de prostată.
- Rolul prostatitei asimptomatice în diagnosticul infertilității nu a fost clarificat. Există o serie de indicații că prostatita poate afecta negativ parametrii ejaculării (24). În consecință, tratamentul cu antibiotice sau antiinflamatoare ar putea îmbunătăți, de asemenea, parametrii ejaculării (24).
- În diagnosticul de hemospermie, în special la pacienții mai tineri (