Punctul 248 - Hipotiroidism
Hipotiroidism
Cetățeni:
- Diagnosticați hipotiroidismul.
- Argumentează atitudinea terapeutică și planifică urmărirea pacientului.
CEEDMM:
- Cunoașteți definiția.
- Știți cum să diagnosticați formele aspre ale hipotiroidismului.
- Cunoașteți atitudinea terapeutică în caz de sarcină și de brevet sau potențială insuficiență coronariană.
A. Sinteza hormonilor tiroidieni
Etapele principale în biosinteza hormonilor tiroidieni sunt stimulate de TSH prin intermediul receptorului său de membrană, TSH-R:
- sinteza unui prohormon, tiroglobulina;
- captarea de iod din fluxul sanguin, prin canalul NIS (sau purtător de iod);
- iodarea tiroglobulinei pe reziduuri de tirozil și cuplarea acestor reziduuri de tirozil la polul apical al celulei tiroidiene de către enzima TPO (tiroperoxidază);
- readaptarea și proteoliza tiroglobulinei;
- eliberare de tri-iodotironină (T3) pentru 20%, tiroxină (T4) pentru 80%, dar și tiroglobulină.
B. Deficitul hormonului tiroidian sau hipotiroidismul
Deficitul de hormon tiroidian poate fi secundar:
- implicarea primară a glandei tiroide (insuficiență tiroidiană primară sau hipotiroidism primar periferic);
- boală hipotalamo-hipofizară (insuficiență tirotropă sau hipotiroidism secundar sau central).
1. Implicarea primară a glandei tiroide
TSH este crescut (prin ridicarea feedback-ului negativ al hormonilor tiroidieni asupra TSH hipofizară), ceea ce face diagnosticul:
- dacă T4 liber (fT4) este normal, vorbim de hipotiroidism aspru (sau subclinic); TSH este apoi scăzut, cel mai adesea între 4 și 10 mIU/L;
- dacă fT4 este scăzut, vorbim de hipotiroidism patent; TSH este apoi mai mare, mai mare de 10 mIU/L.
Hipotiroidismul primar este cel mai frecvent (aproximativ 2%); prevalența hipotiroidismului este mai mare la femei.
Prin generalizarea dozei de TSH, cea mai frecventă metodă curentă de descoperire este evaluarea sistematică sau evaluarea asteniei. Hipotiroidismul este cel mai adesea dur.
2. Implicarea hipotalamo-hipofizară
FT4 este scăzut și TSH este:
- fie scăzut, fie normal, deci neadecvat nivelului scăzut de fT4 (care mărturisește originea hipotalamo-hipofizară);
- sau ușor crescută: în acest din urmă caz, TSH este biologic inactiv (deci hipotiroidism) dar imunoreactiv (deci măsurabil); rămâne sub 10-12 mIU/L. Apoi contrastează cu un fT4 sincer scăzut. Această ultimă imagine hormonală sugerează implicarea hipotalamică.
Diagnosticul se face între fT4 și TSH. Capcana de diagnostic este un TSH normal sau un TSH între 4 și 10 mIU/L, ceea ce sugerează în mod fals un hipotiroidism primar dur.
Insuficiența tireotropă este mult mai rară decât hipotiroidismul primar, cu o prevalență estimată de 0,005%. Constituie mai puțin de 5% din hipotiroidism. Există cel mai adesea un context de patologie hipofizară (a se vedea „Etiologii”) care face posibilă punerea diagnosticului.
A. Simptome de bază
Semiologia este o funcție a profunzimii, vârstei și originii hipotiroidismului.
Simptomele sunt absente sau modeste în hipotiroidismul dur. Simptomele legate de infiltrarea mixedematoasă sunt absente în insuficiența tirotropă, dar simptomele hipometabolismului sunt prezente și sunt adesea asociate cu semne ale altor deficite hipofizare asociate (insuficiența tirotropă este rareori izolată):
- sindromul hipometabolismului: astenie fizică și psiho-intelectuală, somnolență, hipotermie, răceală dobândită, constipație dobândită (simptome dobândite pentru a se distinge de simptomele vechi), bradicardie, creștere modestă în greutate, uneori în contrast cu pierderea poftei de mâncare;
- leziuni ale pielii și tegumentelor (fotografiile 47 A, 47b și 48): piele palidă sau gălbuie (carotinodermie prin transformarea inferioară a carotenului în vitamina A), piele uscată, scăderea transpirației, depilare (axilară, pubiană, coada sprâncenelor) ), păr uscat și casant, uneori cianoza buzelor;
• infiltrarea suprafeței dorsale a mâinilor și picioarelor, a pleoapelor (mai ales dimineața la trezire) și a întregii fețe, care poate da aspectul unei fețe lunare,
• infiltrație laringiană cu voce răgușită, a trompei eustachiene cu hipoacuzie, a limbii cu macroglosie și sforăit,
• sindromul de tunel carpian;
• rigiditate, crampe și mialgie,
• mai rar: tendinite, artralgii, neuropatii periferice, sindrom cerebelos;
• galactoree rar (hiperprolactinemie posibilă, dar de fapt foarte rară în cazurile de hipotiroidism primar profund, cu TSH> 50),
• tulburări de perioadă diverse (oligomenoree, menoragie, anovulație),
• tulburări ale libidoului.
B. Forme clinice
Datorită utilizării frecvente a testului TSH și, prin urmare, diagnosticării mai timpurii a hipotiroidismului, formele complicate sunt mai puțin frecvente.
1. Forme cardiovasculare
- afectare funcțională:
• modificarea activității și metabolismului mușchiului cardiac: bradicardie sinusală, scăderea forței contractile (scăderea acțiunii cronotrope și inotrope pozitive),
• insuficiență cardiacă și tulburări ale ritmului ventricular (rar);
- afectare infiltrativă: revărsat pericardic (sunete înfundate ale inimii, cardiomegalie pe radiografia toracică, microvoltaj și tulburări difuze de repolarizare pe ECG). Ecografia cardiacă poate confirma diagnosticul. Poate fi însoțit de revărsat pleural sau peritoneal;