Radioterapia cancerului de prostată ca opțiune curativă

Gauter-Fleckenstein, Benjamin; Polednik, Martin; Wenz, Frederik

Evoluția tehnică permite acoperirea dozei conformale a prostatei și a veziculelor seminale cu protecție maximă a organelor expuse riscului.

O privire de ansamblu asupra terapiilor pe fondul datelor clinice actuale.

Conform versiunii actuale a ghidului S3 (1), opțiunile de terapie primară pentru cancerul de prostată limitat la nivel local cu risc scăzut sunt radioterapia percutanată (EBRT, „radioterapie cu fascicul extern”), brahiterapia cu doză mică (LDR-BT) și prostatectomia radicală (RPE) și supraveghere activă (AS, „supraveghere activă”).

La risc mediu, se recomandă EBRT și RPE, precum și combinația de EBRT și brahiterapie cu doză mare (HDR-BT). Cu toate acestea, un studiu randomizat prospectiv multicentric (2) și datele retrospective (3) indică potențialul și echivalența combinației EBRT cu LDR-BT, precum și a LDR-BT singur cu efecte secundare acute și tardive scăzute ca alternative la EBRT sau RPE.

Ultimele investigații din ghidul S3 actualizat nu au primit încă o atenție deplină pentru riscurile ridicate și tumorile transversale. Conform ghidului, EBRT cu supresie de androgeni și RPE cu disecție a ganglionilor limfatici sunt numite ca opțiuni de tratament primare. Combinația dintre EBRT și brahiterapie cu doză mare (HDR-BT, fără date randomizate prospective!) Cu Iridium-192 este citată ca alternativă pentru tumorile cT3.

Cu toate acestea, studiul multicentric prospectiv randomizat Ascende-RT publicat în 2017 pe 398 de bărbați (2, 4) arată o superioritate extrem de semnificativă a combinației EBRT cu LDR-BT și un total de 12 luni de suprimare a androgenilor peste EBRT pentru supraviețuirea fără PSA cu supresie androgenică (supraviețuire fără PSA conform clasificării Phoenix după 9 ani 83,3% în grupul combinat versus 62,4% în grupul EBRT; comparativ cu acesta, stratificat în conformitate cu standardele chirurgicale, PSA> 0,2 ng/ml: Supraviețuirea fără PSA după 9 ani 82,2% în grupul combinat comparativ cu 31,5% în grupul EBRT). Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în supraviețuirea generală.

În acest studiu, combinația dintre EBRT și LDR-BT a condus la mai multe efecte secundare de gradul 3, care s-au reflectat în principal în stricturile uretrale (incidența cumulativă după 5 ani 18,4%, cu prevalența după 5 ani la 8,6% deoarece jumătate din cazuri ar putea fi tratate cu dilatație sau TUR-P) (4).

În ceea ce privește o comparație a metodelor de terapie recomandate în ghidul S3, doar datele pe termen lung din British Protect Trial, care a fost publicat în NEJM în 2016, sunt disponibile după încheierea studiului german Prefere (cifre de recrutare insuficiente) (5). Aici s-au comparat EBRT cu 3 până la 6 luni de supresie a androgenilor, RPE cu și fără limfadenectomie și monitorizarea prin controale PSA (monitorizare activă).

După 10 ani, toate procedurile au arătat echivalența pentru supraviețuirea globală. Cu toate acestea, monitorizarea în două ori a numărului de cazuri a condus la metastaze (n = 33/545), o diferență foarte semnificativă în comparație cu RPE și EBRT (RPE n = 13/553, EBRT n = 16/545 metastaze; p = 0,004) . 56% dintre pacienții monitorizați au primit în cele din urmă terapie activă. În acest studiu, EBRT a dus la o incontinență statistic semnificativ mai mică în comparație cu RPE, cu o frecvență la fel de scăzută a efectelor secundare intestinale și o restricție discretă, dar semnificativ mai mică a potenței (6).

Proceduri primare de radioterapie

În acest rezumat, ar trebui examinate principalele metode radioterapeutice pentru terapia cancerului de prostată în toate etapele de risc, deoarece acestea sunt oferite în prezent în centrele de terapie din Germania.

Conform lui D'Amico, cancerul de prostată nou diagnosticat cu un scor Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/ml și implicare maxim unilaterală (T1c-T2b) este atribuit riscului scăzut în ceea ce privește supraviețuirea specifică bolii (7). Aici, pacientul ar trebui să fie întotdeauna sfătuit cu privire la radioterapie cu privire la un EBRT al regiunii prostatei extinse sau un singur LDR-BT.

Pentru a planifica EBRT, pacientul cu rectul complet golit și cu vezica urinară pe jumătate umplută (de obicei în poziție culcat, mai rar în poziție predispusă pentru a proteja intestinul) este examinat prin tomografie computerizată și prostata este practic definită ca izocentru. Izocentrul este proiectat pe pacient folosind lasere ajustate, iar liniile laser sunt trasate pe piele.

Pregătirea vezicii urinare și a rectului are o influență decisivă atât asupra ratei efectelor secundare genito-uretrale și gastro-intestinale, cât și asupra succesului oncologic (8-10). Prin urmare, respectarea nivelurilor de umplere descrise ale rectului și vezicii urinare este, de asemenea, acordată o atenție specială în cursul EBRT fracționat.

EBRT este modulat în intensitate aproape peste tot în Germania („radioterapie cu intensitate modulată”, IMRT) (Figura 1). Acest lucru permite adaptarea conformă a volumului țintă la anatomie, respectând în același timp marja de siguranță oncologică. În timpul planificării, atât vezicule de prostată și seminale, cât și organe cu risc („organe cu risc”, OAR: vezică urinară, rect, sigma, intestin subțire, bulb penian, uretra, cap de șold) sunt conturate în CT de planificare și prescrise cu doze adecvate de radiații. Scopul este o doză de radiații omogenă și conformală în prostata și veziculele seminale cu o reducere maximă a radiației în OAR, în conformitate cu dozele de toleranță definite empiric (11).

Două evoluții au contribuit la îmbunătățirea protecției organelor și a succesului oncologic al EBRT în ultimii ani (12).

Radioterapia ghidată prin imagine (IGRT, Figura 2) este posibilă cu ajutorul ultrasunetelor stereotactice 4-dimensionale (4D-US), a markerilor aurii implantați („markeri fiduciali”, FM) sau a transponderelor de frecvență radio („markerii de frecvență radio”, RFM) ), precum și la bord-con-beam-CT (CBCT) poziționarea precisă a prostatei în fasciculul central (13, 14) și dincolo de aceasta - ca în cazul 4D-US sau RFM - urmărirea continuă (urmărirea) poziției prostatei în timpul iradierii (15) (Figura 3). Acest lucru permite o poziționare aproape stereotactică precisă a regiunii țintă și, în caz de deviere, o întrerupere imediată a iradierii (gating).
În plus față de IGRT, introducerea terapiei cu arc modulat volumetric (VMAT) a înlocuit IMRT cu câmp inițial foarte lent (≥ 15 min/2 Gy). Acest lucru minimizează timpul de iradiere per fracțiune de țesut normal iradiat (peretele rectal anterior și podeaua vezicii urinare) în ciuda poziției prostatei în pelvis, care este direct dependentă de vezica și de umplerea rectală. În acest fel, atât efectele secundare acute, cât și cele tardive ale EBRT (6), care sunt deja bine tolerate, pot fi reduse semnificativ și mai mult.

Efectele secundare tipice ale EBRT în faza acută de radiații sunt disuria, nocturia și polakiuria, precum și plângerile proctitice și neregulile discrete ale scaunului, care se pot manifesta și în diaree atunci când căile de drenaj limfatic iliac sunt iradiate. De regulă, toate simptomele descrise sunt marcate pe scala CTC (RTOG/EORTC „criterii comune de toxicitate” [17]) gradul 1-2 și pot fi controlate simptomatic cu medicamente.

În cazul riscului intermediar (Gleason 7, PSA 10-20 ng/ml), pe lângă radiațiile percutanate pentru a îmbunătăți supraviețuirea fără boală în absența factorilor de risc cardiac, terapia anti-hormonală pe termen scurt (AHT) poate fi efectuată timp de 6 luni (22). Pe de altă parte, există recomandarea clară pentru 2-3 ani de AHT cu risc ridicat, care se reflectă și în orientarea națională actuală (1).

Îngrijirea ulterioară după radioterapia primară include, pe lângă înregistrarea cât mai structurată posibilă a toxicității acute și tardive, valorile PSA, care sunt colectate inițial la fiecare 3 luni și ulterior la intervale mai mari. În funcție de forma tratamentului primar definitiv cu radioterapie, se poate obține un PSA normal scăzut după EBRT la 6 luni de la finalizarea tratamentului. Conform recomandării Conferinței de consens RTOG-ASTRO Phoenix, recurența PSA ar trebui exclusă doar dintr-un PSA> 2 ng/ml peste nadir (23). Pe de altă parte, există efectul aproape ablativ al creșterii extreme a dozei datorată combinației EBRT cu brahiterapia LDR, în care 45 Gy percutanat și apoi 110-120 Gy prin implantarea semințelor J125. Procesul Ascende RT, în combinație cu o lipsă de androgen de 12 luni, a înregistrat remisii de PSA comparabile cu RPE (PSA (Figura 4), unde o creștere temporară a PSA (rebot PSA,> 0,2 ng/ml peste Până la 50% dintre pacienți pot fi observați la aproximativ 18 luni după tratament pentru o perioadă de 6 până la 22 de luni) (24, 25).

Experiența a arătat că rebotul PSA poate fi evaluat ca predictor pentru o remisiune stabilă ulterioară și, astfel, pentru o vindecare reușită (24).

Dr. med. Benjamin Gauter-Fleckenstein

Dr. sc. hum. Martin Polednik

Prof. Dr. med. Frederik Wenz

Clinică pentru radioterapie și oncologie cu radiații,
Universitatea de Medicină Mannheim, Facultatea de Medicină Mannheim
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Conflict de interese: prof. Wenz plătește taxe de congres, rambursarea cheltuielilor de călătorie, taxe de curs și fonduri de cercetare etc. A. pentru studii clinice de la Elekta. Dr. Gauter-Fleckenstein și Dr. Polednik declară că nu există niciun conflict de interese.

Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit2417

Comentariile cititorului

Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.