Recidiva postoperatorie a prevenirii, diagnosticului și tratamentului bolii Crohn; FMC-HGE
Obiective educaționale:
- Descrieți istoria naturală a recidivei postoperatorii
- Ce instrumente să utilizați pentru a o recunoaște în practica clinică ?
- Avantajele și limitările scorului Rutgeerts
- Ce tratament preventiv pentru recidiva postoperatorie ?
- Ce tratament curativ pentru recidiva postoperatorie ?
Introducere:
Managementul chirurgical al pacienților cu boala Crohn rămâne frecvent și aproape 7 din 10 pacienți vor fi operați într-o zi în timpul vieții lor (1-3). De fapt, riscul cumulativ al primei rezecții a intestinului la 1 an, 10 ani și 20 de ani este de ordinul a 17%, 46% și respectiv 64% (4). Apariția bioterapiilor și utilizarea tratamentelor imunosupresoare au avut tendința în ultimii ani să scadă aceste cifre. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală păstrează indicații frecvente și astfel definită de consensul ECCO (5):
- stricturi fibroase ileocecale cu simptome obstructive,
- complicații precum abcese abdominale și pelvine, dacă este posibil după antibioterapie și drenaj percutanat sau chirurgical, recomandate în asociere,
- unele forme care nu sunt complicate, dar rezistente la tratament medical,
- cazuri speciale de stricturoplastie ca alternativă la rezecții în cazuri de stenoză scurtă (5) cu mucoasă intercalară normală
Sau zone izolate cu leziuni mai mari
Sau leziuni limitate la anastomoză (mai puțin de 1 cm lungime)
i, 3
Ileită aftoidă difuză cu mucoasă intercalară inflamatorie
i, 4
Ileită difuză cu ulcerații mai mari, noduli și/sau stricturi
figura 1: Curba de supraviețuire actuarială fără recurență în funcție de scorul endoscopic observat la endoscopie efectuat la 1 an după operație. De la Rutgeerts și colab. (9).
Îngrijiri medicale postoperatorii:
Provocările îngrijirii medicale postoperatorii sunt duble. Pe de o parte, este necesar să se ia în considerare tratamentul preventiv al recidivei și, pe de altă parte, tratamentul recurenței endoscopice sau clinice odată ce acestea au apărut. Sunt disponibile numeroase studii terapeutice care testează diferite opțiuni (19), precum și o meta-analiză recentă (20).
Ce tratament preventiv pentru recidiva postoperatorie?
Derivații acidului salicilic au fost evaluați extensiv în prevenirea recurenței clinice și endoscopice postoperatorii și, prin urmare, este posibil să se tragă câteva concluzii cu privire la eficacitatea acestora. Într-o meta-analiză a 5 studii care au evaluat mesalazina versus placebo în prevenirea recurenței endoscopice (scor Rutgeerts ≥i, 2), reducerea riscului general a fost în medie de 13,5%, dar acest rezultat nu a fost semnificativ (95% CI -6- 33%, p = 0,175) (20). În ceea ce privește recurența clinică, meta-analiza a inclus 4 studii (încă împotriva placebo) și a constatat o eficacitate semnificativ mai mare a mesalazinei (20). Cu toate acestea, se estimează că numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a evita recurența este de ordinul 10 cu această moleculă.
Antibiotice imidazolice: Metronidazol/Ornidazol
Antibioticele nitroimidazolice au fost evaluate în două studii controlate cu placebo (21, 22). Metronidazolul a fost administrat la o doză de 20 mg/kg pe zi timp de 3 luni și a fost semnificativ superior față de placebo în ceea ce privește reducerea recidivelor clinice postoperatorii la 1 an. Acest rezultat nu a fost găsit la 3 ani (21). Ornidazolul a fost, de asemenea, evaluat în această indicație la o doză de un gram pe zi în prima săptămână după operație și a fost continuat timp de 1 an. Rata recurenței clinice la 1 an a fost semnificativ mai mică în grupul cu ornidazol (7,9% față de 37,5% din recurența în grupul placebo, p = 0,0046). În ceea ce privește recurența endoscopică, 79% dintre pacienți au recidivat la 1 an în grupul placebo, comparativ cu 53,6% dintre pacienții din grupul cu ornidazol (p = 0,037) (22). Prin urmare, aceste rezultate sunt în favoarea eficacității nitroimidazolilor în prevenirea recurenței. Din păcate, efectele nedorite legate de expunerea prelungită la aceste molecule, în special polineuropatiile periferice mai mult sau mai puțin reversibile la întreruperea tratamentului, limitează valoarea lor practică.