Rezultate pe termen lung după procedurile de drenaj endoscopic și chirurgical pe pancreas - PDF gratuit
1 Rezultate pe termen lung după proceduri de drenaj endoscopic și operativ pe pancreas D i s e r t a t i o n pentru obținerea diplomei universitare doctor medicinae (Dr. med.) Prezentat Consiliului Facultății de Medicină a Universității Friedrich Schiller Jena de Udo Baumann născut la Gräfenthal
2 recenzori: 1. Prof. Dr. Scheele, Jena 2. Prof. Dr. Bosseckert, Jena 3. Prof. Dr. Truong, Ziua Apărării Publice Aachen:
3 Cuprins Introducere. Definiție și aspecte istorice ale pseudochisturilor pancreatice. Etiologie, fiziopatologie și caracteristici clinice ale pseudochisturilor pancreatice. Terapia pseudochisturilor pancreatice. Obiectivul lucrării. Material si metode. Colectiv de pacienți. Abordarea endoscopică și chirurgicală a tratamentului pseudochisturilor pancreatice. Parametrii colectați. Metode statistice. Rezultate. Compararea metodelor de terapie. Prezentarea rezultatelor colectate retrospectiv. Distribuția în funcție de vârstă și sex. Numărul și durata internărilor, timpul total al spitalului. Geneza bolii. Diagnostic și terapie. Complicații. Mortalitate. Urmărirea rezultatelor. Rezultatele sondajului pacientului. Descoperiri chimice de laborator. Discuţie. Rezumat. Literatură. Ziua Recunoștinței. Declarație cu privire la onoare. relua
8 - 5 - amestecați caracteristicile în ambele proceduri și în diagnosticul de fistule pancreatico-biliare anormale. Autorii au concluzionat din ancheta lor că MRCP este o procedură echivalentă cu ERCP pentru evaluarea preoperatorie a chisturilor comune ale căilor biliare, dar fără complicațiile unui ERCP. MYUNG și colab. (1998) au descoperit la un pacient în vârstă de 64 de ani că modificările canalului pancreatic detectate de MRCP au fost similare cu cele diagnosticate cu ERCP.
11 Scopul tezei Scopul prezentei teze a fost de a înregistra toți pacienții tratați pentru pseudochisturi pancreatice în Clinica de Chirurgie Generală și Viscerală de la Universitatea Friedrich Schiller Jena între 1992 și 1998. Cursurile consecutive de tratament ar trebui evaluate retrospectiv. Scopul prezentei lucrări a fost de a examina în ce măsură procesele maligne sunt trecute cu vederea în timpul procedurii endoscopice la pacienții cu pseudochisturi pancreatice și în care cazuri tratamentul chirurgical al pseudochisturilor pancreatice ar fi fost util. Mai mult, numărul și tipul complicațiilor timpurii și tardive trebuie determinate și frecvența recidivelor după terapia endoscopică. Morbiditatea și mortalitatea postoperatorie ar trebui detaliate. În cele din urmă, timpul de spitalizare și durata incapacității de muncă sunt de interes.
15 Rezultate Prezentarea rezultatelor este împărțită în trei domenii principale. Deoarece procedurile chirurgicale (drenajul chistului endoscopic versus pseudocistojejunostomia) au fost diferite și au existat un număr de pacienți care au fost supuși ambelor proceduri mai mult sau mai puțin îndeaproape, subsecțiunea a treia rezultat s-a concentrat doar pe rezultatele a 37 de pacienți, doar unul care trecuse prin ambele proceduri de tratament. Deoarece dosarele medicale erau disponibile pentru toți pacienții, dar aceștia aveau niveluri diferite de informații, a fost efectuată mai întâi o revizuire retrospectivă a tuturor celor 45 de pacienți cu pseudochisturi pancreatice. Acei pacienți care au fost supuși ambelor proceduri de terapie (drenaj chistic endoscopic și pseudocistojejunostomie) au fost, de asemenea, internați aici, ca fie tratați endoscopic și apoi operați sau operați și apoi tratați endoscopic, astfel încât să existe un anumit echilibru între metodele de tratament. Prezentarea rezultatelor poate fi găsită în capitolul 3.2. A doua sub-parte a rezultatelor (secțiunea 3.3.) Se bazează exclusiv pe rezultatele examinării ulterioare a 28 de pacienți utilizabili cu pseudochisturi pancreatice.
16 Compararea metodelor terapeutice În prezentul studiu, o comparație directă a pseudocistojejunostomiei (n = 15) cu drenajul transgastric al pseudochistului (n = 22) a fost posibilă doar într-un colectiv de 37 de pacienți. Acest lucru se datorează faptului că o singură metodă a fost utilizată în fiecare caz pentru un pacient și astfel fiecare pacient a corespuns unui caz de tratament. Pacienții care au ambele proceduri una după alta care au avut o conexiune temporală mai mult sau mai puțin strânsă (adică tratată mai întâi endoscopic și apoi operată sau mai întâi operată și apoi tratată endoscopic) au fost excluse din această comparație directă. Durata totală a internării în grupul de pacienți care a suferit o cistojejunostomie a fost în medie de 37,8 ± 32,1 zile (mediană 22 zile, minim 6 zile, maxim 129 zile), în timp ce durata de ședere la pacienții tratați endoscopic a fost de 35,1 ± 46,0 zile (mediană 18,5 zile, minim 2 zile, maxim 195 zile) (vezi Figura 1). Figura 1: Durata totală a sejurului internat după metoda de tratament
Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două metode de tratament chirurgical (p = 0,1935). Geneză Nici colelitiaza (p = 0,4843), nici consumul de alcool (p = 0,5209) nu au apărut ca cauze într-unul din cele două grupuri de comparație operatorie (vezi Tabelul 1). Tab. 1: Frecvența colelitiazei și a consumului de alcool, clasificate în funcție de tipul procedurii de tratament chirurgical Colelitiaza consumul de alcool da nu da nu cistojejunostomie 5 33,3% 10 66,7% 10 66,7% 5 33,3% endoscop. Intervenție 6 27,3% 16 72,7% 15 71,4% 6 28,6% Frecvența complicațiilor Au apărut complicații în șase cazuri (40%) de pacienți cu pseudocistojejunostomie și cinci cazuri de pacienți cu drenaj endoscopic transgastric de pseudochist (22, 7%), deși diferența nu a fost semnificativă (p = 0,2222). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că (așa cum se arată în capitol) în prezentul studiu, toate complicațiile, inclusiv complicațiile nespecifice metodei, au fost înregistrate în cadrul celor două grupuri de tratament. Tipul exact de complicații care au apărut - sortate în funcție de ambele grupuri de tratament - este prezentat în Tabelul 2.
19 Frecvența deceselor Au fost înregistrate în total 9 decese în cele două colectivități de tratament cu pseudocistojejunostomie exclusiv sau drenaj transgastric cu pseudochist. Șapte pacienți cărora li s-a administrat o pseudocistojejunostomie au murit în cursul postoperator până la examinarea ulterioară (46,7%). În grupul de pacienți tratați cu drenaj transgastric cu pseudochist, au fost raportate doar două decese (9,1%). Cinci dintre cele nouă decese (numerele 29, 32, 34, 35 și 39) au fost strâns legate de momentul intervenției chirurgicale. Patru din cei cinci pacienți provin din grupul cu pseudocistojejunostomie, un pacient din grupul cu drenaj transgastric al pseudochistului. Dacă aceste cazuri sunt legate de metoda respectivă, rezultă o rată de mortalitate specifică metodei de 4:15 (= 26,6%) pentru pseudocistojejunostomie sau 1:22 (4,5%) pentru drenajul transgastric al pseudochistului, indiferent de problema istoricului pacientului individual. în cazuri individuale. Tabelul 3 de mai jos prezintă cauzele mortalității pentru ambele grupuri de tratament.
23 Activitatea ASAT se încadra în normă la cei cinci pacienți cu pseudocistojejunostomie. La 4 (25,0%) din cei 21 de pacienți evaluabili din grupul cu drenaj pseudochistic transgastric, valoarea a fost peste normă (0,08-0,25 µmol/l * s). Nu a existat nicio diferență semnificativă în activitatea ASAT între cele două grupuri de tratament (p = 0,0880). Activitatea ALAT a fost peste normal la unul (20,0%) din cei cinci pacienți cu pseudocistojejunostomie. La 4 (25,0%) din cei 21 de pacienți evaluabili din grupul cu drenaj pseudochistic transgastric, valoarea a fost peste intervalul normal de (0,08-0,28 µmol/l * s). Nu a existat nicio diferență semnificativă în activitatea ALAT între cele două grupuri de terapie (p = 0,2820). Activitatea lipazei s-a încadrat în intervalul normal la cei cinci pacienți cu pseudocistojejunostomie. La 3 (20,0%) din cei 15 pacienți evaluabili din grupul cu drenaj pseudochistic transgastric, valoarea a fost peste normă (> 3,17 µmol/l * s). O diferență semnificativă în activitatea lipazei între cele două grupuri de terapie nu a putut fi determinată (p = 0,0653).
24 Prezentarea rezultatelor obținute retrospectiv Distribuția vârstei și a sexului În prezentul studiu, au fost colectate date de la 45 de pacienți cu pseudochisturi pancreatice. Au existat 27 de bărbați (60%) și 18 femei (40%) care, la momentul primei internări, aveau o medie de 48,7 ± 12,7 ani (median 48,8 ani, minim 9,4 ani, Maxim 72,7 ani) erau vechi. Figura 2: Distribuția în funcție de vârstă a pacienților (n = 45) cu pseudochisturi pancreatice, sortate după sex La momentul primei internări în spital, nu exista nicio diferență semnificativă între sexe în ceea ce privește vârsta bolnavilor (p = 0,1321).
25 Numărul și durata sejururilor internate, timpul total al spitalului 45 de pacienți din studiul de față au fost în tratament internat cu rate variabile (vezi Tabelul 4). Un al doilea tratament internat a fost necesar în 40% din cazuri, un al treilea tratament în 8,8% și un al patrulea tratament internat într-un singur caz (2,2%). Tab. 4: Numărul și durata (în zile) a sejururilor pentru spitalizare (prima și a patra ședere) Numărul de sejururi Numărul de pacienți și durata șederii (d) n 0 ± SD mediană min. - max. Prima ședere 45 28,2 ± 32, Rămâneți 18 23,0 ± 26, rămâneți 4 4,7 ± 23, rămâneți Durata totală a șederii pacienților (1 până la 4 a rămâne internată) în medie 39,8 ± 40,3 zile (mediană 24 zile, minim 2 rămâne) d, maxim 195 d), fără diferențe semnificative (p = 0,8347) între grupurile sexuale. Nici vârsta pacientului la momentul primei internări nu s-a corelat (r = 0,0707; p = 0,645) cu durata șederii internate.
29 Administrarea de antibiotice Ca parte a măsurilor de tratament terapeutic, antibioticele au fost utilizate la 9 pacienți (20%). S-au administrat Tazobac, Pipril, Pipril/Combactam, Ciprobay, Claforan și Baypen/Combactam. Constatări histologice și citologice O examinare a țesutului a fost înregistrată în 42 de istorice ale pacienților. O constatare suspectă a fost găsită în doar 4 cazuri. Un insulinom și un adenocarcinom retroperitoneal au fost confirmate prin biopsie cu punch sau PE în timpul operației. Histologic, modificările celulare ale puterii PAP I-II au fost determinate într-un caz după rezecția parțială a pancreasului și într-un alt caz schimbările celulare ale puterii PAP-II după o rezecție multiviscerală. Dovezi microbiologice ale germenilor În 40 de cazuri, s-au documentat rezultatele unui examen microbiologic al aspiratului obținut din chist. Germenii au fost izolați în 5 cazuri (12,5%). Au fost peptostreptococi (n = 2), spec. Bacteroides. (n = 2) sau o dată pentru o infestare cu coci gram-pozitivi și tije gram-negative.
33 Tabelul următor oferă informații despre cauzele mortalității. În patru cazuri (numărul de pacienți 29, 32, 43, 44) există o conexiune temporală strâns verificabilă cu operația anterioară (vezi capitolul 3.1). O pseudocistojejunostomie a fost efectuată la șapte pacienți (numerele 29-35). Pacientul nr. 39 a avut drenaj cistogastric percutanat endoscopic al chistului, în timp ce pacientul nr. 42 a avut rezecție chirurgicală a peretelui și drenajului chistului deoarece nu a fost posibilă o cistojejunostomie. Pacienții 38 și 45 au avut o cistogastrostomie endoscopică și o operație ulterioară o cistojejunostomie. În schimb, pacienții 43 și 44 au avut o cistojejunostomie și apoi o cistogastrostomie endoscopică sau drenaj.