Sânii (mari) nu sunt o boală
Judecătoria Socială a Statului Hessian
Ref.: L 1 KR 7/07
Hotărârea din 21.08.2008 definitivă
Instanța inferioară: instanța socială Kassel, Az.: S 12 KR 947/04, hotărârea din 11 decembrie 2006
Contestația reclamantului împotriva hotărârii judecătorești a Tribunalului Social Kassel din 11 decembrie 2006 este respinsă.
Părțile implicate nu trebuie să ramburseze niciun cost.
Revizuirea nu este permisă.
Fapte:
Părțile implicate argumentează despre acordarea unei intervenții chirurgicale de reducere a sânilor (operație de reducere a sânilor).
Reclamantul, născut în 1971, a solicitat pârâtului în iulie 2003 cu referire la certificatele specialistului în ortopedie Dr. R. din 28 mai 2003 și specialistul în psihiatrie M. din 20 iunie 2003 acordarea unei intervenții chirurgicale de reducere a sânilor.
În opinia Serviciului Medical al Asigurărilor de Sănătate din Hesse (MDK) din 10 septembrie 2003, Dr. S. până la rezultatul că nu există boală în sensul Codului de securitate socială - Asigurări legale de sănătate (SGB V). O conexiune între afecțiunile ortopedice și hipertrofia mamară nu a fost dovedită științific. În ceea ce privește simptomele psihiatrice, psihoterapia ambulatorie pare a fi indicată. Prin decizia din 16 septembrie 2003, pârâtul a respins cererea reclamantei. În procedura de opoziție, reclamantul a depus certificate suplimentare. Ortopedul Dr. D. a declarat în 21 noiembrie 2003 și 16 decembrie 2003 că este necesară o intervenție chirurgicală de reducere a sânilor din punct de vedere ortopedic. Dr. H., Breast Center K., a declarat la 16 decembrie 2003 că, în ciuda supraponderalității, a fost indicată o operație timpurie.
În avizul din 22 iunie 2005 obținut de Tribunalul Social, Dr. K., medic pentru chirurgie și medicină socială, a declarat că reclamantul suferea de macromastie pe ambele părți cu o componentă ptotică semnificativă, șireturi ireversibile în zona ambelor înălțimi ale umărului și o distorsiune ventrală a centurii umărului în legătură cu cifoza crescută a coloanei vertebrale toracice superioare. Mobilitatea în zona coloanei vertebrale toracice superioare este în mare parte eliminată. Prin urmare, chirurgia de reducere a sânilor este necesară din punct de vedere medical. O posibilă reducere a greutății nu are nici o influență asupra dimensiunii sânilor.
Printr-o ordonanță judecătorească din 11 decembrie 2006, instanța socială a respins acțiunea. Dr. B. au arătat că nu există nicio indicație pentru reducerea chirurgicală a sânilor. Nu există o condiție legală a corpului care să necesite tratament. De asemenea, nu ar exista niciun efect distorsionant.
La 15 ianuarie 2007, reclamantul a contestat hotărârea judecătorească a instanței sociale la instanța socială a statului Hessian. Mărimea pieptului are o valoare a bolii. Până în prezent, suferința ei mentală nu a fost luată în considerare suficient. Pârâtul nu acționează în mod conștient dacă nu este de acord cu o reducere a sânilor, în ciuda costurilor de urmărire altfel așteptate. În raportul de descărcare de gestiune al Clinicii Ha., Din B., din 21 decembrie 2006, prezentat de reclamant, operația chirurgicală de reducere a plasticului este descrisă așa cum este indicat - dar numai în combinație cu reducerea generală a greutății, îngrijirea psihoterapeutică și antrenamentul constant pentru construirea mușchilor. După măsura de reabilitare, reclamanta a luat parte la un studio de fitness de două până la trei ori pe săptămână din iulie 2007, făcând uneori mers nordic și luând parte la măsurile de fizioterapie care i-au fost aprobate. Cu toate acestea, a existat o creștere semnificativă a greutății.
Avocatul reclamantului a solicitat,
hotărârea judecătorească a Tribunalului Social din Kassel din 11 decembrie 2006, precum și decizia pârâtului din 16 septembrie 2003 sub forma notificării de întâmpinare din 26 aprilie 2004 și condamnarea pârâtului să ofere reclamantului o intervenție chirurgicală bilaterală de reducere a sânului ca parte a unei spitalizări internate.
A cerut inculpatul,
respinge recursul.
Ea susține că nu este nevoie de tratament. În special, stresul psihologic asupra reclamantului nu justifică nicio intervenție chirurgicală în detrimentul asigurării legale de sănătate.
În avizul suplimentar obținut de Curtea Socială Regională, Dr. B. au aderat la punctul lor de vedere. Restricțiile funcționale în coloana vertebrală și zona musculară nu erau încă prezente.
Pentru detalii suplimentare cu privire la starea de fapt și la litigiu, se face trimitere la dosarele instanței, precum și la procedurile administrative ale inculpatului, care au fost implicate în procedură.
Motivele deciziei:
Decizia ar putea fi luată de reporter în locul Senatului, întrucât părțile implicate și-au declarat consimțământul pentru această procedură (secțiunea 155 (3) și (4) din Legea privind instanța socială - SGG -).
Recursul admisibil al reclamantei este nefondat. Instanța socială a respins pe bună dreptate cererea. Refuzul inculpatului de a acorda o intervenție chirurgicală de reducere a sânilor este legitim.
Operația solicitată nu este necesară ca măsură a tratamentului pacientului în sensul secțiunii 27, paragraful 1, teza 1, SGB V O boală în sensul legii asigurărilor de sănătate este o stare fizică neregulată care are ca rezultat necesitatea tratamentului și/sau incapacitatea de muncă. O neregulă există dacă starea corpului se abate de la modelul unei persoane sănătoase. Nu orice neregulă fizică are o valoare a bolii în sensul juridic. O boală care este decisivă pentru obligația de a plăti prestații conform legii asigurărilor de sănătate există numai dacă persoana asigurată este afectată de funcțiile sale corporale sau dacă abaterea anatomică are un efect desfigurant (BSG, hotărârea din 13 iulie 2004 - B 1 KR 11/04 R; hotărârea din 19 iulie 2004 - B 1 KR 9/04 R).
În acest sens, macromastia nu este o boală. Numai mărimea sânilor nu are ca rezultat restricții funcționale pentru solicitant. La fel, reclamantul nu are nevoie de tratament din cauza unei desfigurări externe. Nu orice anomalie fizică este suficientă pentru a fi presupusă o desfigurare. Mai degrabă, trebuie să fie în mod obiectiv o anomalie considerabilă care provoacă reacții evidente din partea semenilor, cum ar fi curiozitatea sau consternarea și duce la așteptarea că persoana în cauză atrage constant o mulțime de priviri, devine obiectul unei atenții speciale din partea celorlalți și, prin urmare, iese din viața din Comunitatea se retrage (a se vedea BSG, hotărârea din 28 februarie 2008 - B 1 KR 19/07 R). Conform acestui fapt, nu există nicio denaturare în cazul solicitantului. Dr. B. a descris dimensiunea sânilor ca fiind proporțională cu habitusul corpului. Aceasta corespunde impresiei făcute la ședință.
Operația râvnită nu este, de asemenea, necesară pentru a trata starea ortopedică reclamată de reclamant. Este deja îndoielnic dacă operațiile de reducere a sânilor sunt chiar potrivite pentru îmbunătățirea afecțiunilor coloanei vertebrale. La fel și Dr. B. a arătat că nu există cunoștințe științifice care să dovedească o relație de cauzalitate între tulburările de sănătate ortopedice și dimensiunea sânilor (vezi și LSG Baden-Württemberg, hotărârea din 18 octombrie 2002 - L 4 KR 4692/01; LSG Renania-Palatinat din 5. Iunie 2003 - L 5 KR 93/02). Deoarece astfel de operații servesc doar indirect pentru combaterea bolii ortopedice, este necesară o justificare specială, în care trebuie să se facă un echilibru între beneficiul medical probabil și posibilele daune asupra sănătății. Dacă se interferează cu un organ intact din punct de vedere funcțional, trebuie stabilite cerințe deosebit de stricte, prin care tipul și severitatea bolii, riscul și posibilul beneficiu al terapiei trebuie puse în balanță unul împotriva celuilalt (BSG, hotărârea din 19 februarie 2003 - B 1 KR 1/02 R; a se vedea LSG Renania de Nord-Westfalia, hotărârea din 10 mai 2007 - L 5 KR 118/04).
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.
Nu există motive pentru aprobarea revizuirii.