Scăderea terapeutică agresivă comparativ cu nivelul ușor de HbA1c - CFA online

Este o normalizare a valorii HbA1c, i. H. o scădere terapeutică a valorii HbA1c la 6,0-6,5%, ceea ce este întotdeauna sensibil și merită să te străduiești la diabeticii de tip II, chiar dacă pentru aceasta este necesară o terapie medicamentoasă agresivă?

scăderea

Nu. Diabeticii de tip II care pot atinge valorile HbA1c „normale” (6,0%) sau „scăzute” (7,0%) numai cu dieta și terapia cu metformină trebuie să rămână la ea. Secretarele de insulină sau insulina, pe de altă parte, trebuie administrate diabeticilor numai dacă au valori HbA1c de 8,0% în ciuda terapiei menționate mai sus; HbA1c țintă ar trebui să fie apoi de 7,5%. Diabeticii cu secretagogi de insulină sau terapia cu insulină și valorile HbA1c de 7,0% nu au avantaje în ceea ce privește accidentele vasculare cerebrale, rata de orbire, frecvența insuficienței renale, rata de amputare și calitatea vieții și au o mortalitate crescută pentru toate cauzele.

fundal

Glicarea hemoglobinei din sânge creează fracția HbA1, formată din cele 3 sub-fracțiuni a, b și c. Fracția c este de 70% destul de constantă din totalul HbA1, ambii parametri au aceeași semnificație. Ca „memorie a zahărului din sânge”, HbA1c marchează metabolismul zahărului din sânge al pacientului în ultimele 8 săptămâni. O persoană sănătoasă are un nivel normal de HbA1c de 4,0% până la 6,0% din hemoglobina totală. Concentrațiile fals ridicate sau fals reduse din cauza tulburărilor independente de glucoză la pacienți joacă cu greu un rol în practica clinică de zi cu zi.

Pacienții cu diabet zaharat au o valoare crescută a HbA1c proporțională cu creșterea medie a zahărului din sânge. În diabetul zaharat, creșterea valorii HbA1c este un indicator pentru dezvoltarea complicațiilor microvasculare și macrovasculare, pentru morbiditate și mortalitate. Prin urmare, scăderea valorilor HbA1c la valori normale (adică 6,0%) a fost recomandată inițial și pentru diabetici. Dar în curând a devenit evident că acest lucru a fost adesea foarte dificil de realizat la diabetici: a) chiar și în cazul terapiei medicamentoase agresive utilizând combinații de agenți antidiabetici orali și/sau insulină; b) Aceste abordări terapeutice agresive duc la hipoglicemie dăunătoare, uneori chiar periculoasă, astfel încât au apărut din ce în ce mai multe îndoieli cu privire la beneficiul „normalizării” HbA1c la diabetici.

Termeni de căutare/interogare de căutare (PICO = Populație, intervenție, comparație, rezultat)

La diabetici de tip II de toate vârstele (P) duce la o scădere terapeutică mai puternică a valorii HbA1c până la valori aproape normale de aproximativ 6,0-6,5% (I) comparativ cu o scădere terapeutică mai slabă a valorii HbA1c la valori de aproximativ 7,0-7,5% (C) pentru o îmbunătățire a speranței de viață, o reducere a complicațiilor asociate diabetului și o îmbunătățire a calității vieții (O)?

Strategia de căutare

În primul rând, au fost căutate cele mai respectate orientări internaționale. Declarațiile corespunzătoare cu privire la întrebarea noastră au fost găsite în germană (AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachverbindungen), britanică (Institutul Național NICE pentru sănătate și excelență clinică), scoțiană (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network), SUA (NCG National Guideline Clearinghouse), canadian ( Canadian Medical Association's CMA Infobase), australian (NHMRC National Health and Medical Research Council Australia) și Noua Zeelandă (NZGG New Zealand Guidelines Group). Nu s-au găsit declarații specifice cu privire la întrebarea noastră în liniile directoare ale SNLG italian (Sistema Nazionale Linee Guida, ISS) și NVL germane (National Health Care Guidelines) și DEGAM (Societatea germană de medicină generală).

Pentru a putea lua în considerare orice descoperire suplimentară recent publicată, am efectuat, de asemenea, o căutare Medline pentru publicații din ultimele 24 de luni cu termenii de căutare „Hemoglobină A, glicozilată [plasă] ȘI diabet zaharat [plasă] ȘI mortalitate ȘI morbiditate” și am găsit în total 43 Publicații, inclusiv 4 recenzii.

Rezultate

  • Câteva linii directoare recomandă valori HbA1c de „sub 7,0%” [1-6] sau chiar de „sub 6,5%” [7] ca obiectiv terapeutic „general”. Aceste orientări au fost scrise înainte de 2009, adică înainte de apariția publicațiilor în care scăderea severă a HbA1c a fost văzută ca fiind problematică. Cu toate acestea, aceste orientări diferențiază parțial acele condiții pentru care o valoare mai mare a HbA1c (până la 8,0%) poate fi adecvată ca obiectiv terapeutic: vârstă mai înaintată, tulburări cognitive cu capacitate redusă de a percepe hipoglicemia, multimorbiditatea, în special bolile cardiovasculare, speranță de viață mai scurtă [4-7].
  • Liniile directoare mai recente, pe de altă parte, iau deja în considerare cele mai recente rezultate ale studiului (vezi mai jos) și dau o valoare HbA1 de „sub 8,0%” ca obiectiv de tratament „general” [8, 9].
  • Toate liniile directoare revizuite [1-9] recomandă un acord individual al pacientului cu o valoare țintă HbA1c, care să ia în considerare situația individuală a riscului beneficiu, comorbiditățile sale și situația sa psihosocială.
  • Studiul ACCORD [10] a trebuit să fie încheiat prematur în 2008, deoarece numărul deceselor în încercarea de a reduce hemoglobina A1c la valori la persoanele sănătoase a crescut semnificativ în comparație cu terapia standard. Motivele posibile au fost creșterea hipoglicemiei, creșterea în greutate, interacțiunile medicamentoase cu combinații multiple sau efectele necunoscute ale medicamentelor nou utilizate.
  • Marele studiu ADVANCE [11] care a avut loc în același timp a arătat că grupul de terapie cu valori „normalizate” (6,5%) HbA1c comparativ cu grupul de terapie standard (HbA1c 7,0-7,9%) a avut un avantaj în prevenirea bolilor diabetice Nefropatie, dar nici un beneficiu în complicațiile cardiovasculare și mortalitatea din toate cauzele.
  • Metaanalize recente [12] și recenzii [13-15] arată că scăderea agresivă a HbA1c (6,5%) încetinește unele complicații microvasculare și rata infarctelor miocardice non-fatale comparativ cu terapia standard cu valori HbA1c de 7,0-8,0%, dar nu are nicio influență pozitivă asupra numărului de accidente vasculare cerebrale, rata orbirii, frecvența insuficienței renale, rata amputării, calitatea vieții și mortalitatea generală.
  • Tot mai mulți autori subliniază necesitatea de a evita reducerile agresive și rapide ale zahărului din sânge, precum și combinațiile puțin studiate de 4 sau mai multe grupuri de substanțe antidiabetice, deoarece acestea cauzează hipoglicemie severă și cresc mortalitatea generală [16-18].
  • Un mare studiu retrospectiv de cohortă publicat recent în Lancet [19] afirmă chiar că 10% diabetici cu cel mai mic HbA1c (6,7%) au o mortalitate globală mai mare și o rată mai mare de evenimente cardiovasculare decât cei 10% diabetici cu cele mai mari valori HbA1c (9,9% și mai mare).
  • În acest din urmă studiu [19], mortalitatea generală a acelor diabetici care erau dependenți de secretagogi de insulină sau au furnizat insulină a fost cea mai mică la cei cu o valoare HbA1c de 7,5%. Prin urmare, acest grup de pacienți ar trebui să urmărească această valoare HbA1c.
  • Cu toate acestea, toți diabeticii ar trebui să rămână singuri pe dietă și terapia cu metformină cât mai mult timp posibil. H. să fie tratat fără secretagogi de insulină și fără insulină adăugată. Deoarece hipoglicemia nu apare numai cu terapia cu metformină, se poate și ar trebui să se urmărească cea mai mică valoare posibilă a HbA1c (spre deosebire de secretagogii de insulină unici sau combinați sau de terapia cu insulină) [20].

cometariu

Conform celor mai recente descoperiri, diabeticii ar trebui să urmărească o valoare a HbA1c de aproximativ 7,5%. Doar pacienții fără boli cardiovasculare anterioare, care nu sunt prea bătrâni și nu sunt predispuși la hipoglicemie, pot viza valori mai mici ale HbA1c și numai dacă pot face acest lucru numai cu terapia cu metformină, dar în orice caz nu sub 6,5%.

În plus, există studii finale cu beneficii dovedite în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea numai pentru metformină, glibenclamidă și insulină umană. Gliclazida sa dovedit a fi benefică numai în raport cu nefropatia diabetică. Nu există studii cu determinări ale criteriilor finale pentru ceilalți agenți antidiabetici, precum și pentru combinații de trei sau patru agenți antidiabetici.

Simon Kostner pentru echipa EbM

1. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. GhM EbM, medicamente bazate pe dovezi pentru clinici și practici. Formular de carte, ediția a IV-a 2008, Verlagshaus der Ärzte GmbH

2. Rețeaua Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. Tratamentul diabetului. Un ghid clinic național. N. 116. martie 2010. www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (accesat la 11 aprilie 2010)

3. Grupul de orientări din Noua Zeelandă (NZGG). Tratamentul diabetului de tip 2. Cele mai bune practici Ghid bazat pe dovezi. Decembrie 2003, Data revizuirii: 2006. www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/Diabetes_full_text.pdf (accesat la 11 aprilie 2010)

4. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. Ghid național bazat pe dovezi pentru controlul glicemiei în diabetul de tip 2. Diabetes Australia și NHMRC, Canberra 2009

5. Asociația canadiană a diabetului, Comitetul de experți pentru liniile de practică clinică. Canadian Diabetes Association 2008. Ghiduri de practică clinică pentru prevenirea și gestionarea diabetului în Canada. Poate J diabet. 2008; 32 (supl. 1): S1-S201

6. Nu sunt enumerați autori. Rezumat: Standarde de îngrijire medicală în diabet - 2010. Îngrijirea diabetului, Vol 33, Supliment 1, ianuarie 2010

7. Centrul național de colaborare pentru afecțiuni cronice. Diabetul de tip 2: ghid clinic național pentru tratamentul primar și secundar (actualizare). Londra: Royal College of Physicians, 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/ 40803.pdf (accesat la 11 aprilie 2010)

8. Institutul pentru îmbunătățirea sistemelor clinice (ICSI). Diagnosticul și gestionarea diabetului zaharat de tip 2 la adulți. Bloomington (MN): Institutul pentru îmbunătățirea sistemelor clinice (ICSI); 2009 mai 114 p.

9. Societatea germană de diabet (DDG) și Societatea germană de geriatrie (DGG). Diagnosticul, terapia și urmărirea diabetului zaharat la bătrânețe. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/057-017.pdf (accesat la 11 aprilie 2010)

10. Acțiunea de control al riscului cardiovascular în grupul de studiu al diabetului. Efectul scăderii intensive a glucozei în diabetul de tip 2. N Eng J Med (2008) 358: 2545-2559

11. Grupul de colaborare ADVANCE. Control intensiv al glicemiei și rezultate vasculare la pacienții cu diabet de tip 2. N Eng J Med (2008) 358: 2560-2572

12. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S și colab. Efectul controlului intensiv al glucozei asupra rezultatelor cardiovasculare și a decesului la pacienții cu diabet zaharat: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Lancet. 2009 23 mai; 373 (9677): 1765-72

13. Demssie YN, Soran H, Younis N. Control glicemic strâns și boli cardiovasculare în diabetul de tip 2. Revizuire. Fr J Hosp Med (Lond). 2009 ianuarie; 70 (1): 31-2, 34

14. Cheung NW, Conn JJ, d'Emden MC și colab. Societatea australiană pentru diabet. Declarație de poziție a Australian Diabetes Society: individualizarea țintelor hemoglobinei glicate la adulții cu diabet zaharat. Med J Aust. 21 septembrie 2009; 191 (6): 339-44

15. Standl E, Müller M, Schnell O. Impactul terapiei de scădere a glucozei asupra rezultatelor cardiovasculare. Revizuire. Best Practice Res Clin Endocrinol Metab. 2009 iunie; 23 (3): 401-11

16. Aumiller J. Întrebări critice despre terapia diabetului și consecințele sale. HbA1c: Poate fi mai mult de 7? MMW Fortschr Med. 2009 15 octombrie; 151 (42): 14-6

17. Hanefeld M. Scăderea glicemiei și a beneficiilor cardiovasculare: Ce știm astăzi? Germană Med Wochenschr. 2010 februarie; 135 (7): 301-7. Epub 2010 9 februarie

18. Mitka M. Controlul glicemic agresiv ar putea să nu fie cea mai bună alegere pentru toți pacienții diabetici. JAMA. 24 mar 2010; 303 (12): 1137-8

19. Currie CJ, Peters JR, Tynan A și colab. Supraviețuirea în funcție de HbA (1c) la persoanele cu diabet de tip 2: un studiu de cohortă retrospectiv. 6 februarie 2010; 375 (9713): 481-9. Epub 2010 26 ianuarie

20. Balkau B, Simon D. Supraviețuirea la persoanele cu diabet de tip 2 în funcție de HbA (1c). Lancet. 6 februarie 2010; 375 (9713): 438-40. Epub 2010 26 ianuarie