Schimbarea de paradigmă a pancreatitei acute severe în terapie
Gebhardt, Ulrike
O abordare pas cu pas - stabilizare conservatoare îndelungată și intervenții minim invazive - reduce rata mortalității prin pancreatită și există mai puține daune pe termen lung.
În pancreatita acută, auto-digestia pancreasului mediată de enzime activează o cascadă de mediatori într-un timp foarte scurt, ceea ce duce la o reacție inflamatorie bacteriană în primul rând. Majoritatea bolii este ușoară, dar zece până la 20 la sută dintre pacienți suferă de boli severe, care la rândul lor sunt fatale în zece până la 25 la sută din cazuri (1, 2). Noile terapii pot reduce semnificativ mortalitatea pancreatitei necrozante acute, s-a spus la congresul „Medicina viscerală 2012” al Societății germane pentru boli digestive și metabolice și al Societății germane de chirurgie generală și viscerală din Hamburg.
Aproape orice concept de tratament în medicina viscerală a fost supus unei schimbări de paradigmă atât de fundamentale în ultimii ani ca strategia pentru tratamentul pancreatitei acute severe, mai ales atunci când este prezentă necroza infectată, a spus prof. Dr. med. Stefan Post, Clinica chirurgicală la Spitalul Universitar Mannheim: În timp ce până în prezent, necrosectomia chirurgicală de urgență a fost propagată ca fiind esențială pentru supraviețuirea pacienților cu necroză infectată, pendulul a devenit între timp o terapie interdisciplinară, adesea în primul rând non-chirurgicală. "Operațiunea în stadiu incipient înrăutățește situația", a spus Post.
Rata mortalității după operații de urgență foarte timpurii este de peste 50%, apar adesea complicații și daune pe termen lung, cum ar fi insuficiența pancreatică. Dacă, pe de altă parte, studiile actuale arată că stabilizarea conservatoare este cât mai lungă posibil și intervențiile chirurgicale, dacă sunt absolut necesare, sunt efectuate într-un mod blând, minim invaziv, rata mortalității scade sub 20%.
Pionierul este „Grupul olandez de studiu al pancreatitei”
Pentru o lungă perioadă de timp, nu s-au dat recomandări standardizate pentru tratamentul pancreatitei care ar putea pune viața în pericol, deoarece nu au existat date stabile. Asta s-a schimbat între timp. „Grupul olandez de studiu pentru pancreatită olandeză” este un pionier în punerea în aplicare a unor studii clinice mari, multicentrice. Asociația a 80 de medici din opt clinici universitare și 16 spitale didactice, care a fost fondată în urmă cu zece ani, a finalizat până acum trei studii clinice pentru tratamentul pancreatitei acute, încă trei sunt încă în desfășurare.
Ca parte a „procesului Panter” finalizat (necrozectomie pancreatită versus abordare intensificată), au fost comparate două strategii diferite pentru tratamentul pancreatitei acute acute. Rezultatele studiului au fost publicate în „New England Journal of Medicine” în 2010 (3). Prim autor Prof. Dr. med. Hjalmar van Santvoort de la Departamentul de Chirurgie, Universitatea Medical Center Utrecht, le-a discutat, luând în considerare rezultatele anterioare ale grupului de studiu olandez. 88 de pacienți cu pancreatită necrozantă au participat la procesul Panter, la care a fost confirmată sau suspectată o infecție a necrozei.
La jumătate dintre pacienții selectați aleatoriu, țesutul necrotic a fost îndepărtat printr-o operație deschisă (laparatomie). Al doilea grup a procedat pas cu pas (procedura „step-up”): În primul rând, s-a încercat să devieze lichidul infectat, puroiul și celulele necrotice din țesutul inflamat folosind CT, percutan sau endoscopic. Dacă drenajul nu a adus nicio îmbunătățire semnificativă, al doilea pas a fost o necrosectomie retroperitoneală minim invazivă.
Obiectivul primar a fost o combinație de complicații majore (insuficiență organică multiplă cu debut nou, complicații sistemice multiple, perforația unui organ visceral, fistulă enterocutanată sau sângerare) sau deces. În timp ce 31 din cei 45 de pacienți (69 la sută) care au fost supuși unei intervenții chirurgicale deschise au dezvoltat astfel de complicații severe mai târziu, în grupul intensificat doar 17 din 43 de pacienți (40 la sută; raport de risc: 0,57; 95 % Interval de încredere de la 0,38 la 0,87; p = 0,006). La mai mult de o treime dintre acești pacienți, a fost suficient să se elimine fluidul infectat din țesut prin drenaj percutanat pentru o îmbunătățire semnificativă.
Deși rata mortalității nu a diferit semnificativ între cele două grupuri (19 față de 16 la sută; p = 0,70), avantajul abordării pas cu pas s-a arătat în frecvența complicațiilor pe termen lung: Acești pacienți au avut o rată mai mică de hernii incizionale. (șapte față de 24 la sută; p = 0,03), diabetul dezvoltat mult mai rar (16 față de 38 la sută; p = 0,02) sau mai târziu nu a trebuit să ia enzime digestive la fel de des din cauza insuficienței organului.
Olandezii văd, de asemenea, valoarea informativă ridicată a studiului lor în faptul că pacienții au fost repartizați aleatoriu în cele două brațe de tratament pentru prima dată. Studiile din trecut adesea nu au făcut acest lucru și, prin urmare, pacienții care nu se descurcau atât de prost ar fi putut primi un tratament alternativ.
Acces transgastral sau duodenal la retroperitoneu
Într-un al doilea studiu recent publicat, Grupul olandez de studiu pentru pancreatită a comparat două metode de eliminare a necrozei în ceea ce privește răspunsul inflamator declanșat (substanța mesager interleukină [IL] 6 a fost măsurată) și apariția complicațiilor după procedură (4). Conform acestui studiu, care a inclus doar 22 de pacienți, clearance-ul endoscopic transgastric al necrozei a fost de preferat chirurgical (endoscopic retroperitoneal sau laparotomie). Cu prima metodă menționată, s-au măsurat valori semnificativ mai scăzute ale IL-6 și au apărut mai rar complicații precum insuficiența multiplă a organelor (endoscopic-transgastric: 20%, chirurgical: 80%).
Dr. med. Maximilian Bittinger și prof. Dr. med. Într-o publicație, Helmut Messmann de la Clinica Augsburg atrage atenția asupra faptului că necrosectomia endoscopică este mai ușoară decât îndepărtarea chirurgicală (2). Cu toate acestea, un acces transgastral sau transdduodenal la retroperitoneu trebuie creat endoscopic pentru aceasta. Aceste intervenții complexe au necesitat întregul arsenal de tehnici endoscopice moderne și, prin urmare, sunt rezervate doar centrelor cu expertiza corespunzătoare.
Fiziopatologia nu a fost clarificată în detaliu
Terapia ar putea fi cu siguranță îmbunătățită și mai mult dacă fiziopatologia pancreatitei acute severe ar fi mai bine înțeleasă. „Pur și simplu nu știm încă de ce pancreatita este necomplicată la o persoană, dar se termină strălucit și posibil fatal la o altă persoană”, spune prof. Dr. med. Joachim Mцssner de la Clinica și policlinica de gastroenterologie și reumatologie de la Universitatea Clinica Leipzig.
Procesele moleculare care duc la inflamație sunt doar parțial înțelese. Alcoolul, toxinele sau presiunea crescută din calculii biliari duc la stres celular și perturbă transportul direcționat al granulelor care conțin zymogen la membrana apicală a celulelor acinare (5).
Ca rezultat, granulele din celulă se fuzionează cu lizozomii, care conțin numeroase enzime hidrolitice. Tripsinogenul este activat prematur, auto-asamblarea țesutului se instalează, mediatorii inflamației sunt eliberați într-o manieră tip cascadă. „Noile studii genetice confirmă de fapt doar ceea ce a descoperit patologul austriac Hans Chiari acum mai bine de 100 de ani: pancreatita este rezultatul autodigestiei pancreasului”, explică Mцssner. Până în prezent, doar așa-numitele gene candidate au fost analizate în analizele genetice. Cu ajutorul studiilor de asociere la nivelul întregului genom, Mzssner și colegii săi din Leipzig speră să găsească modificări genetice diferite la pacienții cu pancreatită decât la un grup de control sănătos sau la pacienții cu ciroză hepatică alcoolică. Aceste modificări genetice pot fi apoi atribuite proteinelor care sunt codificate de genele din această regiune, spune Mzssner. Cu aceasta s-ar putea găsi noi mecanisme ale bolii care, pe lângă tripsină, sunt importante pentru patogeneza pancreatitei.
În patogenie, nu doar activarea tripsinogenului, ci și diverși mediatori inflamatori au jucat un rol important, spune Mzssner. Ajută în anumite situații, după cum arată un studiu recent al Universității din Michigan, să inhibe eliberarea prostaglandinei. Într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb, o echipă americană de medici a investigat dacă administrarea profilactică a agentului antiinflamator indometacin ar putea reduce incidența pancreatitei după colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) (6).
Când indometacinul a fost administrat rectal imediat după ERCP, 27 din 295 de pacienți (9,2 la sută) au dezvoltat pancreatită. Aceasta a fost mai mică decât în grupul placebo, unde 52 din 307 pacienți (16,9%) au avut inflamație a pancreasului după procedură. Prin urmare, o doză unică de indometacin direct după ERCP reduce semnificativ incidența pancreatitei, rezumă autorii studiului. În plus, indometacinul a scăzut severitatea pancreatitei post-ERCP, ceea ce a dus la o perioadă mai scurtă de spitalizare.