SG Nürnberg, hotărârea din, S 11 KR 13813; Diabetul și legea

hotărârea

ÎN NUMELE OAMENILOR

HOTĂRÂRE

în litigiu

impotriva
Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern, - Pârât -
Asigurare de sanatate

Camera a 11-a a Tribunalului Social Nürnberg are fără o audiere orală în conformitate cu § 124 Abs. 2 Legea privind Curtea Socială din Nürnberg

pe 26 ianuarie 2017
recunoscută de [...] pentru drept:

I. Pârâtul este condamnat cu anularea deciziei din 04.09.2012 sub forma avizului de obiecție din 27.03.2013, reclamantul cu un sistem continuu de monitorizare a glucozei (set starter Dexcom G4 sau G5) împreună cu accesoriile necesare și consumabilele necesare în curs de desfășurare (în fiecare caz ca contribuție în natură).
II Pârâtul trebuie să ramburseze reclamantului cheltuielile extrajudiciare necesare.

Fapte:

Agentul reclamantului solicită (scrisoare din 11 ianuarie 2017),
„Pentru a condamna pârâtul cu anularea deciziilor lor negative din 04.09.2012 și 01.10.2012 sub forma avizului de contestație din 27.03.2013, reclamantul cu un sistem de monitorizare continuă a glucozei (set de starter Dexcom G 4 sau G 5) împreună cu accesoriile necesare precum și consumabilele necesare în curs (în fiecare caz ca o contribuție în natură). "
Cererile pârâtei (scrisoare din 19 iunie 2013),
„respinge plângerea”.
Părțile implicate și-au dat acordul pentru o decizie în conformitate cu secțiunea 124 (2) SGG (scrisoarea agentului reclamantului din 22 decembrie 2016, scrisoarea pârâtului din 15 decembrie 2016).

Motivele deciziei

Instanței i s-a permis să decidă fără o audiere orală în conformitate cu secțiunea 124 (2) SGG, deoarece părțile implicate și-au dat acordul (scrisori din 22 decembrie 2016 și 15 decembrie 2016).
Acțiunea formală și la timp depusă este, de asemenea, permisă (secțiunile 51, 54, 57, 78, 87, 90 SGG).
Acțiunea este, de asemenea, bine fundamentată.
Pârâtul este obligat să pună la dispoziția reclamantului un sistem continuu de monitorizare a glucozei (set de pornire Dexcom G 4 sau G 5), împreună cu accesoriile necesare și consumabilele necesare în curs, ca parte a beneficiului în natură (§§ 11 paragraful 1 nr. 2, 27 alin. 1 teză 2 nr.3, 33 alin.1 teză 1 SGB V). Deciziile atacate sunt ilegale și încalcă drepturile reclamantului, secțiunea 54 (2) teza 1 SGG.

Conform secțiunii 11 (1) nr. 2 SGB V, asigurații au dreptul la prestații pentru prevenirea bolilor și agravarea acestora. Conform secțiunii 27, paragraful i, teza 1 din Cartea V din Codul social, aceștia au dreptul la tratament medical dacă este necesar să recunoască o boală, să o vindece, să o împiedice să se agraveze sau să atenueze simptomele bolii. Tratamentul bolnavilor include printre altele. acordarea de ajutoare (propoziția 2 nr. 3).
Persoanele asigurate au dreptul la furnizarea de aparate auditive, înlocuiri corporale, ortopedice și alte aparate, care sunt necesare în cazuri individuale pentru a asigura succesul tratamentului pacientului, pentru a preveni o dizabilitate iminentă sau pentru a compensa o dizabilitate, cu condiția ca ajutoarele să nu fie considerate obiecte generale de uz zilnic sunt excluse în conformitate cu § 34 paragraful 4 (§ 33 paragraful 1 teza 1 SGB V).

Aceste condiții sunt îndeplinite în cazul de față. Instanța este convinsă că reclamantul are dreptul la furnizarea CGMS în cauză împotriva pârâtului. Deoarece furnizarea ajutorului în cauză este necesară pentru a asigura succesul tratamentului pacientului pentru reclamant, pentru a preveni o dizabilitate iminentă sau pentru a compensa o dizabilitate. Acesta nu trebuie considerat ca un obiect general de utilizare zilnică și, de asemenea, nu este exclus din secțiunea 34 (4) SGB V. Procedând astfel, instanța se bazează pe o evaluare generală a documentelor și declarațiilor medicale cuprinse în dosare, în special pe raportul convingător și concludent al expertului instanței Dr. S. din 21.06.2014 incluzând declarații suplimentare din 13.01.2015, 27.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 și 29.11.2016.

Conform secțiunii 3 (2), aveți dreptul să utilizați metoda rtCGM în contextul aprovizionării
1. Specialiști în medicină internă și endocrinologie și diabetologie sau ...

Aceste condiții sunt îndeplinite în cazul de față.
În opinia sa medicală din 21 octombrie 2016, diabetologul tratant Dr. B. a declarat în mod concludent că obiectivul terapeutic de menținere a setării standard de diabet atinse anterior, evitând în același timp hipoglicemia severă, nu mai este atins cu o măsurare convențională a zahărului din sânge de la vârful degetului, cu patru până la șapte măsurători pe zi. este realizabil. În ciuda participării la formarea de conștientizare a hipoglicemiei în 2012, 2013 și 2016, pragul de hipoglicemie la reclamant a fost redus semnificativ. Fără monitorizarea continuă a glucozei cu un CGMS, reclamantul ar fi grav pus în pericol de apariția unei hipoglicemii severe. Acesta corespunde exact grupului de persoane cărora, după evaluarea beneficiilor pentru măsurarea continuă a glucozei (CGM) cu dispozitive în timp real, li s-a acordat un beneficiu suplimentar de către IQWiG.

Această evaluare este în acord cu declarațiile convingătoare ale expertului medical experimentat S.:

Prin urmare, instruirea pentru conștientizarea hipoglicemiei nu este suficientă pentru a asigura succesul tratamentului pacientului, în special pentru a evita hipoglicemia.

Obiecțiile inculpatului la toate acestea sunt nefondate.
În ceea ce privește MDK Bayern, în raportul său socio-medical din 3 noiembrie 2014,
»... dacă și în ce măsură continuarea instruirii de conștientizare a hipoglicemiei recomandată la externare a avut loc în condiții de zi cu zi, în timp ce respectarea ghidurilor terapeutice nu poate fi derivată din documente. Măsura prioritară ar fi, prin urmare, în orice caz reînnoită, dacă este necesar, o formare intensificată privind percepția hipoglicemiei "și, prin urmare, își exprimă probabil îndoieli cu privire la implementarea măsurilor de formare de către reclamant; instruiește Dr. S. subliniază pe bună dreptate în declarația sa suplimentară din 13 ianuarie 2015 că astfel de îndoieli sunt nefondate. Dimpotrivă, în timpul examinării personale a reclamantului, acesta nu a putut determina un deficit intelectual care ar face ineficiente măsurile de instruire și nici nu a putut determina o lipsă de motivație pentru punerea în aplicare a măsurilor. Dimpotrivă,. Reclamantul a părut foarte motivat să facă față diabetului zaharat și tulburării de percepție a hipoglicemiei.