Simptom cheie zgomot sincron al urechii

Diagnostic imagistic și diferențial clinic

Tinnitus pulsatil - imagistică și diagnostic diferențial

Hofmann, Erich; Behr, Robert; Neumann-Haefelin, Tobias; Cumnatul, Konrad

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Context: Spre deosebire de tinitusul idiopatic, o cauză specifică poate fi găsită în majoritatea cazurilor cu zgomote de urechi sincronizate cu pulsul. Cu toate acestea, în practica clinică de zi cu zi, există adesea incertitudine în ceea ce privește constatările care trebuie căutate și strategia de examinare.

Metode: Cercetare literară selectivă și evaluarea colectivului propriu al pacientului.

Rezultate : Zgomotele sincronizate cu pulsul în urechi sunt un simptom polidiologic. Până în prezent au lipsit studii prospective. Tinnitusul sincronizat cu pulsul necesită, pe lângă un organ auditiv funcțional, o sursă fizică reală de zgomot care, în anumite circumstanțe, poate fi chiar obiectivată de către examinator. Se recomandă clasificarea zgomotelor în funcție de locul de origine: arterială, tranziție arteriovenoasă și venoasă. Cauzele arteriale tipice sunt arterioscleroza, disecția și displazia fibromusculară. Fistulele arteriovenoase și tumorile vasculare de la baza craniului sunt reprezentanți comuni ai leziunilor la nivelul joncțiunii arteriovenoase. În cazul zgomotelor venoase, hipertensiunea intracraniană se găsește adesea ca cauză, iar anomaliile și variantele normale ale venelor bazale și ale sinusurilor ca factori anatomici predispozanți. În colectivul propriu de pacienți, tumorile osoase temporale vasculare au fost cele mai frecvente (16%), urmate de variații sau anomalii venoase normale (14%) și stenoze vasculare (9%). Fistulele arteriovenoase durale, hiperemia inflamatorie și hipertensiunea intracraniană au fost al patrulea cel mai frecvent, cu 8% fiecare.

Concluzii: descoperirile clinice și morfologice de imagine trebuie întotdeauna evaluate împreună. Prelevarea atentă a istoricului și examinarea clinică stau la baza unei utilizări eficiente a metodelor imagistice pentru a descoperi cauza acufenei sincronizate cu pulsul.

Tinnitus este percepția conștientă, în cea mai mare parte nedorită, a unui zgomot care apare sau pare să apară involuntar în urechea persoanei afectate. De cele mai multe ori nu există o sursă fizică reală de sunet. Acest tinitus non-pulsatil este atribuit unei defecțiuni a auzului (1). La mai puțin de 10% dintre pacienți, zgomotul urechii este sincronizat cu pulsul (2). Dacă poate fi, de asemenea, auscultat de examinator, se numește obiectivabil. Audierea trebuie să fie intactă pentru zgomotul urechii sincronizat cu pulsul, deoarece există de obicei o sursă fizică reală de zgomot (3). Prin urmare, tinitusul puls-sincron este clasificat sub termenul umbrelă „tinitus fizic” sau „somatosounds” (4). Două motive par plauzibile pentru dezvoltarea sa:

Viteza fluxului sanguin crește sau se modifică proprietățile fluxului sanguin cauzează ruperea unui flux laminar și se pot auzi vârtejurile locale rezultate.
Zgomotele normale de curgere ale propriului corp sunt percepute mai intens, fie prin modificări ale urechii interne cu întărirea conducerii osoase, fie printr-o perturbare a conducerii sonore cu eliminarea efectului de mascare a zgomotelor externe.

Zgomotele urechii sincronizate cu pulsul sunt în mare parte unilaterale, cu excepția cazului în care patologia vasculară cauzală este bilaterală. Recent, s-a discutat despre așa-numitul tinitus pulsatil somatosenzorial, un sunet care nu este accentuat lateral și nu are nicio cauză vasculară (5).

Cauza se găsește adesea cu zgomotul urechii sincronizat cu pulsul. Pe lângă anamneză și un examen clinic țintit, tehnicile imagistice joacă un rol important în stabilirea diagnosticului. Dar, în ciuda căutărilor atente, până la 30% dintre cei afectați încă nu găsesc ceea ce caută (6).

Această revizuire se bazează pe o căutare literară selectivă și o analiză a populației de pacienți a autorilor. Căutarea literaturii a fost efectuată în PubMed și a luat în considerare articole de revizuire, serii de cazuri și rapoarte de caz fără nicio limită de timp. Autorii și-au căutat retrospectiv propriul colectiv de pacienți în rapoartele radiologice ale propriilor pacienți din 2003–2012 pentru cuvintele cheie ([sincronizate cu impulsuri sau pulsatorii] și [zgomotul urechii sau tinitus]).

Tabelul 1 prezintă rezultatele pentru cei 77 de pacienți găsiți (M/W 26/51, vârsta medie 56 de ani). În 38 de cazuri, zgomotul a fost localizat în dreapta, în 27 în stânga. Nu a existat un accent lateral de douăsprezece ori. Autorii au găsit o cauză semnificativ mai puțin frecventă pentru aceste zgomote ne-lateralizate în urechi decât pentru unilateral (42% față de 88%, test Fisher, p = 0,001). În cea mai mare serie de cazuri publicate până în prezent, diferențele enorme în frecvențele raportate sunt izbitoare, probabil rezultatul selecției diferite a pacienților și a diferitelor căi de diagnostic. Studiile prospective nu există.

Forme de tinitus sincron-puls

Subdiviziunea preferată în literatură în zgomote subiective - auzite doar de pacient - și zgomote obiective - de asemenea perceptibile de către examinator - depinde de cât de intens auscultată este căutarea zgomotului și nu reflectă cauza. Prin urmare, autorii folosesc o clasificare mai orientată către locul de origine și fiziopatologia zgomotului: tinitusul sincronizat cu pulsul poate apărea în coapsa arterială, pe partea venoasă și între ele, adică în capilare sau la joncțiunea arteriovenoasă.

Stenoză vasculară - plăcile arteriosclerotice și stenozele din vasele capului și gâtului sunt cea mai frecventă cauză a zgomotelor urechilor sincronizate cu pulsul la persoanele în vârstă (1). Cauza zgomotului poate fi, de asemenea, contralaterală clinicii: o ocluzie vasculară pe partea opusă determină o accelerație compensatorie a fluxului în vasul deschis, care apoi devine simptomatic ca un zgomot.

Displazia fibromusculară, o boală vasculară segmentară, neteromatoasă și deseori stenozantă, poate fi cauza zgomotului urechii sincronizate cu pulsul, în special la persoanele mai tinere. Disecția vasculară este, de asemenea, una dintre bolile vasculare steno-ocluzive din grupul de pacienți predominant mai tânăr: lumenul vascular este îngustat de un hematom de perete. Pacienții se plâng de obicei de dureri acute de gât. Deteriorarea sistemului nervos simpatic cervical care însoțește vasele duce la sindromul ipsilateral Horner. Se tem de infarctele cerebrale cauzate de un tromboembolism cerebral sau de instabilitatea hemodinamică a fluxului sanguin cerebral. Examenul angiografic relevă lacrimi la nivelul intimei cu membrane și cuspizi intimi sau constricții lumen segmentare mai lungi de către hematomul peretelui. Această hemoragie intramurală poate fi adesea demonstrată direct prin imagistica prin rezonanță magnetică (Figura 1). În stadiile târzii, se pot dezvolta anevrisme false la locul intimului (7).

Alungirile și buclele arterelor care alimentează creierul sunt ocazional menționate ca fiind cauza unui zgomot sincron puls în ureche (3), dar pentru că această constatare este adesea observată și la pacienții asimptomatici - în special în vârstă - trebuie să fie privită cu prudență și nu ar trebui luată în considerare atunci când o căutați cu atenție. o altă cauză.

Anevrisme - Anevrismele arterei carotide interne sau ale arterei vertebrale duc adesea la un flux de sânge turbulent, dar în mod surprinzător rareori se manifestă clinic ca un zgomot al urechii sincronizat cu pulsul. Excepțiile sunt anevrismele de disecție (3).

Variante ale normelor anatomice și anomalii ale arterelor - Artera carotidă internă „ectopică” rară, dehiscența carotidă-cohleară și artera stapedia persistentă sunt diagnosticate prin tomografie computerizată (8-10). Buclele vasculare din canalul auditiv intern sunt observate prea des la persoanele cu zgomot de ureche sincronizat cu pulsul (11). Transmiterea zgomotului de curgere prin conducerea osoasă către urechea internă este probabil cauza tinitusului pulsatoriu (12). Anomaliile vasculare microscopice din urechea internă sunt menționate din motive de completitudine (13).

Fistulele arterio-venoase pot provoca șuierături extrem de puternice, sincronizate cu pulsul, pe care examinatorul le poate ausculta adesea. Mulți pacienți afectați au avut o odisee de diagnostic în spatele lor. Potențialul real de risc al fistulelor nu se află în scurtcircuitul în sine, ci în anatomia drenajului venos. Aceasta determină dacă complicații neurologice (simptome focale, presiune intracraniană, sângerări intracraniene) pot apărea pe lângă zgomotul din ureche (14).

În plus față de durerile de cap, zgomotele urechii sincronizate cu pulsul sunt cele mai frecvente simptome clinice ale fistulelor durale a.v., conexiuni de scurtcircuit arteriovenoase dobândite la venele sau sinusurile cerebrale (3). Afluenții arteriali apar în principal din ramurile durale ale arterei carotide. Artera occipitală este implicată cel mai frecvent. Prin urmare, compresia lor împotriva mastoidului duce adesea la o scădere a zgomotului.

Deoarece scurtcircuitele se află în dură mater, CT sau RMN oferă adesea doar informații indirecte (15, 16). Și în angiografia MR, schimbările sunt în mare parte subtile (istoricul cazurilor). Standardul auriu de diagnostic este, prin urmare, angiografia cu scădere digitală (DSA). Fistulele durale a.v. sunt cauza clasică a unui zgomot obiectivabil în ureche, dar nu toate fistulele durale a.v. provoacă tinitus care poate fi de asemenea obiectivat (17, 18). Terapia constă în embolizarea endovasculară și/sau extirparea neurochirurgicală.

Fistulele a.v. directe apar fie dintr-o leziune a arterelor mai mari care alimentează creierul, fie din ruperea unui anevrism extradural în plexul venos din jur. Clasicul este fistula sinusului carotid-cavernos într-o fractură de bază a craniului. Dar trebuie luate în considerare și fistulele vertebro-vertebrale (între artera vertebrală și plexul venos vertebral) (Figura 2). Ca și în cazul fistulelor dural a.v., scurgerea venoasă determină simptomele clinice. Există un potențial de risc suplimentar în fenomenul de a atinge vasele care alimentează creierul. Doar datorită terapiei intervenționale endovasculare care trebuie luată în general, nu se poate face fără angiografia cu scădere digitală (DSA) - așa cum este cazul fistulelor dural a.v.

Formațiile vasculare p.v. sunt înnăscute și se află în creier. Ele pot provoca simptome neurologice, dar tinitusul sincron al pulsului este rar (19).

Reprezentanții tipici ai tumorilor vasculare sunt paraganglioamele („tumori glomus”), tumori benigne ale bazei craniului. Un zgomot al urechii sincronizat cu pulsul este unul dintre principalele simptome clinice în paraganglioamele timpanice și jugulare. În 10% din cazuri, paraganglioamele apar pe ambele părți și pot provoca apoi simptome bilaterale (20). Paraganglioamele timpanice sunt vizibile otoscopic ca o masă roșiatică, care pulsează în spatele timpanului. Paraganglioamele jugulare mai mari cresc în primul rând în foramenul jugular. Atâta timp cât nu intră în cavitatea timpanică, nu sunt vizibile otoscopic. În schimb, paraganglioamele vizibile otoscopic pot fi vârful aisbergului numai dacă cea mai mare parte a tumorii este extratimpanică. Prin urmare, suspiciunea unui paragangliom justifică întotdeauna imagistica secțională subtilă. Un DSA este necesar numai în contextul embolizării tumorilor preoperatorii.

Tinitul pulsatil poate fi cauzat și de alte tumori vasculare ale bazei craniului, în special ale osului temporal (metastaze, meningioame bazale, hemangioame, tumori Heffner) sau de boala Paget (21, 22).

Hiperdemia capilară - pulsarea pulsatorie în ureche în otita acută este ușor de clarificat prin istoricul și rezultatele examenului clinic. În contextul otosclerozei, microfistulele arteriovenoase din jurul ferestrei ovale conduc la tinitus sincron puls (1).

Sângele care curge din corpul nostru produce în mod constant zgomote de curgere. De obicei, acestea sunt subliminale (10). Numai atunci când sunt atât de puternice încât nu mai pot fi suprimate de organele auditive și de sistemul auditiv pot fi auzite la fel de tinitus venos de regulă. Șoaptele în șoaptă, care a fost aproape uitată, pot fi auzite cu stetoscopul și sunt atribuite modificărilor fluxului de sânge - în special în anemie. Turbulențele rezultate pot fi auzite ca un zgomot zumzet de sus.

Dacă nu există alte anomalii venoase, tinitusul venos este mai des perceput în dreapta decât în stânga deoarece vena jugulară dreaptă este dominantă în 70-80% din cazuri (23). În general, se pare că deseori zgomotele venoase ale urechii sunt favorizate de predispoziția anatomică și sunt declanșate de condiții fiziologice. Acest lucru explică, de asemenea, de ce pot dispărea la fel de spontan pe cât au apărut. Prin urmare, ligatura venei jugulare - terapia la alegere - ar trebui rezervată cazurilor încăpățânate cu niveluri ridicate de suferință.

Hipertensiune intracraniană - zgomotul sincron al pulsului poate fi cauzat de creșterea presiunii intracraniene (24). Una dintre cauze - în special la femeile tinere, supraponderale - este „pseudotumorul cerebral”, denumit mai adecvat hipertensiunea intracraniană idiopatică. Principalele simptome sunt cefaleea și reducerea acuității vizuale. 65% dintre pacienți au un zgomot de urechi sincronizat cu pulsul (25). Imagistica prin rezonanță magnetică dezvăluie adesea așa-numita „sella goală”, un prolaps de arahnoid umplut cu lichior din cisternele supraselare prin diafragma sellae până în regiunea intraselară. O atenție deosebită trebuie acordată stenozei sinusurilor venoase. Conductorii de sânge pot - ca urmare a hipertensiunii intracraniene - să fie restrânși din exterior, dar dimpotrivă, o stenoză sinusală primară poate fi, de asemenea, cauza creșterii presiunii intracraniene. În plus față de clinică, puncția lombară cu măsurarea presiunii CSF, care nu poate fi înlocuită prin metode imagistice, este inovatoare din punct de vedere diagnostic. Tratamentul constă în puncții de ameliorare a LCR sau drenaj chirurgical de LCR (șunt ventriculo- sau lomboperitoneal, fenestrație a învelișului optic).

În cazul hipertensiunii intracraniene, trebuie să ținem cont întotdeauna că poate fi declanșată și de o tromboză a sinusului cerebral. Într-o tromboză sinusală transversală unilaterală, sângele venos trebuie să se scurgă peste partea opusă deschisă, astfel încât volumul crescut să poată duce la zgomot.

Alte cauze ale creșterii presiunii intracraniene sunt neoplaziile cerebrale și alte mase intracraniene, tulburările de tranziție craniocervicale, craniostenozele și tulburările de ieșire a LCR hidrocefalic.

Variantele normelor anatomice și anomaliile venelor și ale sinusurilor - atipiile din bulbul venei jugulare favorizează dezvoltarea unui zgomot venos al urechii. Acestea includ un glob ridicat, un lateral neobișnuit de larg, un glob mare și un glob asemănător unui diverticul. Cu toate acestea, există fluctuații interindividuale enorme, iar soiurile menționate sunt descoperiri accidentale frecvente, asimptomatice (26-28). Același lucru este valabil și pentru venele emisare (emisorii condilari sau mastoidali), despre care se spune că sunt asociate cu zgomote urechii, dar care apar și în mod regulat.

Un bulb proeminent, dehiscent, este vizibil otoscopic ca o structură lividă în spatele timpanului. Pacienții cu un glob dehiscent pot avea pierderea auzului conductiv dacă globul este în contact cu osiculele și le împiedică mobilitatea. Dacă globul uzurpă capsula labirintă osoasă, se creează așa-numita a treia fereastră prin care scurg undele sonore. Acest lucru înrăutățește și conducerea sunetului, similar cu cea din dehiscența canalului semicircular sau din colesteatom (29).

Diverticulele sinusului sigmoid sau transvers sunt proeminențe venoase și ies prin filetele interne ale calotei în diplouri (Figura 3). Turbulența fluxului local este percepută ca tinitus venos (30). Stenozele, stricturile și segmentările sinusurilor (în special sinusul transvers) sunt, de asemenea, asociate cu zgomotul urechii sincronizate cu pulsul (31).