Sindromul compartimentului după conectarea ECMO prin intermediul arterei inghinale comitetului de arbitraj din Germania de Nord pentru

Cazuistică

Din cauza durerii toracice acute persistente după apăsarea pe toaletă, pacientul în vârstă de 58 de ani a fost internat la spital pe 25 noiembrie în jurul prânzului cu diagnosticul STEMI/ACS. Au existat următoarele boli preexistente și însoțitoare:

compartimentului

- Starea după înlocuirea valvei aortice ao-plastice cu unsprezece ani mai devreme după endocardită
- hipertensiune arteriala
- hipercolesterolemie
- Abuz de nicotină până în vara anului
- Obezitate cu un IMC de 30,5 kg/m2

Prima ecocardiografie a arătat că ventriculul drept a fost compromis de o masă de 55 × 58 milimetri cu o structură internă ca un hematom. Scanarea CT toracică a confirmat cavitatea mare a hematomului din fața ventriculului drept. Un sindrom aortic acut ar putea fi exclus. Coronarografia nu a prezentat stenoze.

În caz de urgență, pacientul a fost transferat la secția de chirurgie cardiacă și toracică la un spital universitar, unde a ajuns în jurul orei 17:00. După sonografia transtoracică și transesofagiană, semnele de tamponare au fost confirmate cu compresia aproape completă a ventriculului drept. Deoarece valoarea Quick a fost de 25 la sută, coagularea a fost optimizată mai întâi, iar pacientul a fost apoi adus în sala de operație în caz de urgență, unde operația a fost efectuată între orele 19,12 și 0,16.

Datorită hemodinamicii în continuă agravare cu creșterea dozelor de catecolamică, vasele inghinale stângi au fost canulate, aparatul inimă-plămân conectat și pacientul a fost răcit la o temperatură a corpului de 32 de grade. Abia atunci s-a efectuat re-sternotomia. Aproximativ 500 de mililitri de sânge au fost golite spontan. S-a observat hemoragie în miocardul ventriculului drept, care a fost parțial tăiat. După irigare și hemostază, rana de sternotomie a fost închisă din nou și s-a decis instalarea unui sistem ECMO în modul veno-arterial. În acest scop, a fost asigurată mai întâi o perfuzie a membrelor antegrade. Apoi, canulele mașinii inimă-plămân au fost conectate la sistemul ECMO. Intraoperator, pacientul a primit 2.500 PPSB, 6 concentrate de eritrocite, 4 FFP, 2 concentrate de trombocite și 4 g de fibronogen. Pacientul a venit la secția de terapie intensivă cu sistemul ECMO care funcționează la 4,5 l/min.

În cele ce urmează, trebuie luate în considerare numai rezultatele relevante ale examinării clinice a circulației sângelui pe partea stângă.

Începând cu 26 noiembrie, ora 0,56, fluxul de sânge în picioare a fost înregistrat ca i. O. găsit. Același lucru este valabil și pentru 26 noiembrie la ora 9 a.m. În dimineața zilei de 27 noiembrie, la 8.36am, piciorul era rece și alb. A existat o marmorare ascendentă. Examenul Doppler la 12:39 p.m. nu a arătat niciun flux în arteria femorală superficială, arteria profunda femoris și în arterele inferioare stânga ale piciorului. În mod corespunzător, nivelul mioglobinei a crescut la 2.856 micrograme/l (normal la 106 micrograme/l) la 6 dimineața, pe 27 noiembrie. În timpul reviziei chirurgicale din aceeași zi (18:10 la 19:05), canula introdusă pentru perfuzia angradată a prezentat o îndoială și a fost trombozată. În timpul manevrei Fogarty, un tromb lung de șapte centimetri a fost recuperat din artera femurală. O canulă nouă, mai mare, a fost selectată pentru perfuzia angradată. La sfârșitul operației, pulsul a fost palpabil peste artera dorsalis pedis stângă.

În timpul controlului din 28 noiembrie, la 0,42 dimineața, circulația sângelui în picioare a fost bună. Documentația scria: „Piciorul stâng cald, bine alimentat cu sânge”. Dar nivelul mioglobinei crescuse deja la 4.048 la verificarea de laborator la 9 dimineața, motiv pentru care a fost inițiată dializa. O consultație de chirurgie vasculară la ora 13:00 nu a văzut nicio indicație pentru divizarea compartimentului. La ora 19:00, pulsul asupra arterei dorsale era disponibil numai cu ajutorul unui dispozitiv Doppler. Piciorul inferior stâng a fost mai greu în comparație cu dreapta. Pe 29 noiembrie, la ora 3.15, este documentat: „Piciorul stâng clar edematos, cald, semnal Doppler slab, nu pulsatil.” În aceeași zi între 12.43 și 13.23, o fascia a fost împărțită pe piciorul stâng inferior prin mai multe incizii de relief peste compartimente. Țesutul muscular răsuflă, unele ischemice și slab perfuzate. Un control HIT a fost negativ, dar pe 30 noiembrie, când au căzut trombocite, au trecut la Argatra în loc de heparină.

În zilele următoare fluxul sanguin în picioare a fost documentat ca fiind compensat. Nivelurile de mioglobină au fost în regres. Pe 5 decembrie, haluxul din stânga a fost înregistrat ca fiind albastru-negru-întunecat în comparație. Decolorarea lividă nu a arătat răspândire. Pe 6 decembrie, contracția ventriculului drept în timpul pauzei ECMO a fost clar îmbunătățită, astfel încât debitul ECMO a fost redus și sistemul a fost extins pe 7 decembrie. În acest proces, cantități abundente de material trombotic au fost îndepărtate din vasele arteriale distale și proximale.

Extubarea a avut loc pe 9 decembrie la ora 23:00 cu o bună vigilență. Pe 10 decembrie, piciorul stâng a fost descris ca fiind clar umflat și supraîncălzit. Au existat tulburări senzoriale la nivelul piciorului stâng. Abilitățile motorii erau ok. Leucocitele au fost normale, valoarea CRP scăzând, dar a crescut la 164,8. Nu s-a simțit un puls peste artera dorsalis pedis stângă. La 11 decembrie este documentat: „piciorul stâng încă puternic umflat și supraîncălzit, abilități motorii limitate și sensibilitate”. Pe 12 decembrie, a apărut pentru prima dată o febră de până la 39 de grade, așa că s-a luat o hemocultură. Proteus mirabilis a fost detectat bacteriologic. A existat leucopenie cu valori crescute ale CRP. Același germen a putut fi detectat în revizia plăgii efectuată în aceeași zi, în care părți mari ale mușchilor membrelor inferioare ale picioarelor s-au dovedit a fi necrotice, astfel încât pe 14 decembrie, sub tabloul clinic al sepsisului cu febră, frisoane și imposibilitatea scăderii temperaturii în consultare cu chirurgul vascular, unul Amputarea femurală stângă a fost efectuată.

În ceea ce privește leucopenia dovedită, efectele secundare ale antibioticelor au fost evidențiate într-un consult hematologic (12 decembrie), iar vancomizina, Tavanic și Zyvoxid au fost întrerupte. Pancitopenia a fost văzută în contextul sepsisului ca o reacție alergică toxică. Deși a fost necesară o altă revizuire a plăgii coapsei pe 21 decembrie, ea a fost transferată la IMC pe 30 decembrie și la secția normală pe 1 ianuarie. Pacientul a fost externat pe 15 ianuarie.

Reclamație privind măsurile medicale

Tratamentul din spitalul universitar a fost criticat și s-a raportat că după operația cardiacă din 25 noiembrie, din cauza unor condiții igienic nesustenabile, a avut loc o septicemie, în timpul căreia a fost necesară o amputare a coapsei pe 14 decembrie.

Declarație de la Spitalul Universitar

Operația cardiacă de urgență din 25 noiembrie a fost indicată urgent din cauza simptomelor în creștere ale tamponării. Pentru a asigura o hemodinamică adecvată, sistemul ECMO a fost implantat prin zona inghinală stângă. În ciuda anticoagulării adecvate, reacția SIERS a condus la tromboză a canulei pentru perfuzia anterioară a picioarelor. Deși o trombectomie și un schimb de canule ar fi avut loc pe 27 noiembrie, un sindrom compartimentar s-ar fi dezvoltat ulterior, ceea ce a necesitat divizarea fasciei pe 29 noiembrie. În ciuda acestor măsuri, a existat o superinfecție a piciorului stâng, care era încă ischemică, și, prin urmare, sepsis, astfel încât viața pacientului ar fi putut fi salvată doar printr-o amputare a coapsei pe 14 decembrie.

Evaluare

Expertul pe care l-am comandat, specialist în chirurgie cardiacă, a făcut următoarele afirmații cheie după ce a explicat faptele: A fost indicată operația de urgență din 25 noiembrie, deoarece sonografia transtoracică și transesofagiană primară din spitalul universitar a arătat o compresie aproape completă a ventriculului drept cu indicații de tamponare. ar fi arătat. Pacientul a fost deja decompensat în timpul premedicației, astfel încât ar trebui să fie transferat imediat în sala de operație, unde inducerea anesteziei ar fi putut fi efectuată numai cu catecolamine cu doze mari. O altă scurtă așteptare ar fi inevitabil ucis pacientul.

Operația a fost efectuată corect din punct de vedere tehnic. Re-sternotomia a fost efectuată sub protecția mașinii inimă-plămân. Golirea asociată a 500 de mililitri de sânge eliminase simptomele tamponării, iar implantarea ECMO a ameliorat inima dreaptă în ceea ce privește reducerea pre și postîncărcare. Sistemul ECMO veno-arterial a fost corect implantat prin utilizarea canulelor mașinii inimă-plămân și a canulei pentru perfuzia extremităților anterioare. Din literatura de specialitate se știe că ischemia, sindroamele compartimentale și amputările pot apărea după implantările ECMO, în ciuda unei canule introduse special pentru perfuzie angradată și anticoagulare adecvată. În raport cu cazul în cauză, operațiunile din 27 noiembrie, 29 noiembrie, 7 decembrie, 12 decembrie și 14 decembrie au fost indicate și tehnic corecte.

În jurul valorii de 12./13. Trombocitopenia și leucopenia care au apărut în decembrie nu se datorează tratamentului incorect, ci se datorează sepsisului și antibioticelor asociate. Amputarea coapsei din 14 decembrie a fost o consecință inevitabilă a hipoxiei tisulare. Țesutul necrotic infectat la un pacient septic ar trebui să fie întotdeauna văzut ca punctul central al sepsisului. O terapie curativă constă întotdeauna în îndepărtarea sepsisului. Potrivit expertului, amputarea coapsei din 14 decembrie nu a fost defectă, ci singura modalitate de a preveni moartea pacientului din cauza sepsisului generalizat.

Pe scurt, recenzorul a ajuns la concluzia că medicii de la clinica universității nu au putut dovedi erori.

Evaluarea problemei răspunderii

Consiliul de arbitraj nu a putut aproba avizul cu privire la problema erorii din rezultat, deoarece avizul conține lacune în evaluare. Nu este preocupat de sincronizare.

Consiliul de arbitraj îl urmărește pe expert în ceea ce privește indicația de urgență pericardică de urgență și implantarea unui sistem ECMO prin vasele inghinale stângi. De asemenea, comisia de arbitraj evaluează corect implementarea tehnică a măsurilor operaționale. În acest context, trebuie subliniat faptul că introducerea unei canule pentru perfuzia integrată a piciorului stâng la instalarea sistemului ECMO a fost profesională.

Consiliul de arbitraj a criticat reacția întârziată la piciorul marmorat rece, alb, livid, în dimineața zilei de 27 noiembrie la 8.36 a.m. Când s-a produs exact ischemia nu poate fi găsită în documente, dar a fost stabilită înainte de 8:36 a.m. O valoare patologică a mioglobinei era deja dimineața la ora 6 la 2.856. O sonografie a fost efectuată târziu la 12:39 pm cu rezultatul „niciun flux arterial în toate arterele piciorului, arterele femurale superficiale, arterele profunde și arterele inferioare stânga ale piciorului”. Revizuirea chirurgicală nu a fost efectuată din nou decât la 18:20, când a fost găsită o îndoială în canulă pentru perfuzia angradată și tromboza rezultată a canulei.

Consiliul de arbitraj consideră că diagnosticul întârziat și tratamentul ischemiei acute a piciorului stâng sunt defecte. Consiliul de arbitraj este ghidat de standardul potrivit căruia orice ischemie este inițial reversibilă, dar dacă este tratată cu întârziere, aceasta duce la distrugerea țesuturilor. Este bine cunoscut faptul că mușchii au o toleranță la ischemie de numai șase până la opt ore și țesutul nervos de doar două până la patru ore. Toleranța la ischemie a pielii este de 12 ore. Deoarece rezultatul tratamentului se corelează direct cu timpul dintre debutul clinicii și începutul terapiei, pacientul cu ischemie acută a membrelor este întotdeauna o urgență clinică (ghiduri pentru diagnostic și terapie în chirurgia vasculară, Springer Verlag p. 121, 2010). Aceste perioade de timp tolerabile citate probabil nu au fost respectate de către medicii de la clinica universitară din motive organizatorice. Acest lucru a dus la pierderea țesutului din mușchii inferiori ai picioarelor, sepsisul cauzat de acesta și în cele din urmă necesară amputarea coapsei din cauza întârzierii incorecte în diagnostic și terapie în 27 noiembrie.

Comisia de arbitraj nu poate confirma criticile făcute de pacient cu privire la condițiile de igienă nesustenabile din spitalul universitar. Cauza septicemiei a fost distrugerea țesutului provocată de ischemie, care elimină funcția de barieră a pielii, astfel încât pielea sau germenii din jur găsesc condiții ideale de creștere și astfel amenință întregul organism, ceea ce duce în cele din urmă la moarte.

Pe scurt, comisia de arbitraj a ajuns la concluzia că diagnosticul și tratamentul ischemiei picioarelor au fost efectuate incorect prea târziu.

Daune pentru sănătate

Dacă procedura s-ar fi desfășurat corect, următorul curs s-ar fi așteptat în funcție de experiența medicală: Ischemia din 27 noiembrie ar fi fost eliminată. Operațiunile de urmărire nu ar fi fost atunci necesare. Procedura incorectă a dus la următoarele probleme de sănătate suplimentare: Mai multe operații de urmărire care au dus în cele din urmă la pierderea piciorului stâng (amputarea coapsei).

Concluzie

Măsurile imediate de susținere a vieții, cum ar fi o conexiune ECMO, necesită, de asemenea, o monitorizare continuă hemodinamică și metabolică (CK, mioglobină) a fluxului sanguin în picioare. Împărțirea fasiei trebuie efectuată într-un stadiu incipient, posibil profilactic.