Sinteza nr. 3 Bronșita obstructivă cronică la copii, un concept emergent
C. Marguet
1 Pneumologie, alergologie și CRCM pediatric. Departamentul de pediatrie medicală, Centre hospitalier universitaire de Rouen, EA2656 Université de Normandie, UNIRouen, F-7600 Rouen, France
H. Petat
1 Pneumologie, alergologie și CRCM pediatric. Departamentul de pediatrie medicală, Centre hospitalier universitaire de Rouen, EA2656 Université de Normandie, UNIRouen, F-7600 Rouen, France
I. Michelet
1 Pneumologie, alergologie și CRCM pediatric. Departamentul de Pediatrie Medicală, Centrul Spitalului Universitar din Rouen, EA2656 Universitatea din Normandia, UNIRouen, F-7600 Rouen, Franța
Domnule Lubrano
1 Pneumologie, alergologie și CRCM pediatric. Departamentul de pediatrie medicală, Centre hospitalier universitaire de Rouen, EA2656 Université de Normandie, UNIRouen, F-7600 Rouen, France
L. Couderc
1 Pneumologie, alergologie și CRCM pediatric. Departamentul de pediatrie medicală, Centre hospitalier universitaire de Rouen, EA2656 Université de Normandie, UNIRouen, F-7600 Rouen, France
Introducere
Bronșita obstructivă cronică în pediatrie este dificil de diagnosticat, deoarece definiția funcțională a adulților este dificil de aplicat, tusea cronică este principalul său simptom fără a fi specifică, iar patologiile respirației șuierătoare preced sau se suprapun. În anii 1990, studiile de tuse au arătat o asociere variabilă a acesteia din urmă cu prezența hiperreactivității bronșice [1] considerată a fi un standard de aur al astmului, o inflamație celulară nespecifică și variabilă, [2], [3] și a fost s-a dovedit a fi un simptom asociat cu astm [4], [5]. Deoarece astmul este prima boală cronică la copii, tratamentul împotriva astmului în absența unui diagnostic diferențial clar este oferit pentru tusea cronică. Pe de altă parte, diagnosticul de BPOC a apărut din urmăririle longitudinale ale cohortelor pediatrice, dintre care „respirația șuierătoare” a fost simptomul cheie [6], [7], [8], [9], [10], [ 11], [12], [13], [14]. Toate acestea duc la un sindrom prost definit și pot fi subestimate sau diagnosticate ca astm, atunci când corticosteroizii inhalatori (ICS) sunt eficienți.
Care este definiția BPOC la copii și adolescenți ?
BPOC este definită ca o boală respiratorie cronică asociată cu obstrucția bronșică permanentă și au fost identificate trei componente: afectarea căilor respiratorii mici, bronșită cronică și emfizem. Obstrucția este incomplet reversibilă și este cauzată de asocierea, care variază de la pacient la pacient, a scăderii dimensiunii bronhiolelor datorită modificărilor anatomice (remodelare) și distrugerii alveolelor pulmonare (emfizem). Este asociat cu un răspuns inflamator pulmonar anormal la substanțele toxice inhalate [15] .
Abordarea funcțională
Definiția obstrucției este FEV1/FVC [15] și, în acest context, este o afecțiune rară în pediatrie. În schimb, noțiunea de FEV1/FVC sub limita inferioară celei normale (scor Z [16]. Într-adevăr, dacă ne referim la valorile așteptate la copii și adolescenți, acestea nu au atins faza de platou care are loc în jurul valorii de 20 -25 ani și o modificare prelungită a acestor parametri devine, prin urmare, anormală (Fig. 1).
Reprezentarea schematică a traiectoriilor respiratorii funcționale în funcție de factorii de risc prenatali și evenimentele din copilăria timpurie după [13], [14], [15], [24]
Studii longitudinale sau dovezi ale sechelelor de obstrucție bronșică a patologiilor respiratorii la copii
Primele cohorte au urmat copiii cu astm de la vârsta școlară (7-10 ani) până la 50 de ani [12], [14]. Intervențiile terapeutice în copilărie au fost foarte limitate, iar terapia cu corticosteroizi inhalatori nu a fost implantată. Inițial, s-a arătat că astmul sever cu un FEV1 modificat nu și-a recuperat funcția respiratorie, dezvoltând noțiunea de ireversibilitate și remodelare bronșică prin măsurarea FEV1/FVC post-beta2, evaluată la aproximativ 7%. La 18 și 26 și 5 % la ambele vârste, mai des la băieți [24]. Mai recent, aceste cohorte au fost clasificate în funcție de diagnosticul clinic, absența patologiei obstructive, astmul în remisie, astmul activ, BPOC [7], [13], [25]. Primele două grupuri au o conservare a funcției lor respiratorii evaluate de FEV1/FVC, grupurile de astm în remisie și astmul activ o alterare a acestuia, grupul BPOC având cea mai severă alterare precoce (Fig. 1). Astmul și astmul sever sunt un factor de risc asociat identificat. În studiul lui Lange și colab. [12], dintre cei care au avut un FEV1 40%, confirmând impactul conservării precoce a capitalului respirator.
În concluzie, studiile de cohortă au arătat prin analiza lor că copiii cu patologii respiratorii „șuierătoare” cu o tuse la fel de frecventă, dintre care sugarii de astm tranzitorii și astmaticii reali dezvoltă sau au o imagine timpurie a BPOC. Aceasta reexaminează definiția nosologică aleasă pentru denumirea acestor patologii respiratorii timpurii.
Definiția clinică a adulților nu a fost validată la copii și adolescenți
La adulți găsim noțiunea de tuse asociată cu spută timp de cel puțin 3 luni din an doi ani consecutivi pentru diagnosticul BPOC. Această definiție clinică nu a fost niciodată evaluată la copii, deși a fost raportată constatarea dintre bronșita cronică și afectarea funcțiilor respiratorii. Până în prezent nu există o definiție universală pediatrică a tusei cronice [27]. Durata a 4 săptămâni este păstrată cel mai adesea, iar recurența este puțin specificată. Recent, un studiu fenotipic a identificat un grup de copii care au tusit în afara episoadelor reci. Întrebarea este relevantă, dar același studiu a arătat că grupul a fost eterogen și nereproductibil în alte cohorte, în special datorită asocierii cu respirația șuierătoare în cel puțin un sfert din cazuri [28]. În plus, etiologiile sunt variabile și au semnele lor specifice, apar și devin cronice de-a lungul cursului și în funcție de gravitatea acestuia.
O patologie dobândită sau o consecință a anomaliilor de dezvoltare
Termenul sechele virale este frecvent folosit pentru a interpreta sindroamele obstructive care sunt persistente și nu sunt astm. Acest termen se dovedește a fi destul de imprecis din punct de vedere nosologic. Următoarele patologii sunt într-adevăr post virale: bronșiolită obliterantă, anumite dilatații ale bronhiilor, hiperreactivitate bronșică dezvăluită sau tranzitorie și pot fi sindrom Swyer-James-McLeodS plămân hipovascularizat mic cu zone de captare sau chiar emfizem.
Prin urmare, putem defini trei grupuri de bronșită obstructivă cronică în fața unei tuse [29], [30], boli congenitale genetice, patologii dobândite (Tabelul 1), boli ale dezvoltării pulmonare.