Sistemul de sănătate Leem și rambursarea
Un sistem de sănătate creat în 1945, bazat pe solidaritate
Sistemul actual de securitate socială a fost creat prin ordonanțele din 4 și 19 octombrie 1945.
Expresia „securitate socială” acoperă, în Franța, toate sistemele legale obligatorii de protecție socială (boală, bătrânețe, familie) care asigură protecția beneficiarilor lor pentru aproape toate „riscurile” vieții de zi cu zi, care indiferent de vârsta, veniturile și starea de sanatate.
Pe lângă aceste trei riscuri, accidentele de muncă.
Aceste ordonanțe, revizuite în 1967, 1996, apoi 2004, prevedeau principiul gestionării instituțiilor de securitate socială de către administratorii care reprezintă angajații și angajatorii.
De fapt, și chiar mai mult de la așa-numita reformă „Douste-Blazy” din 2004, sistemul de protecție socială - inclusiv asigurările de sănătate - este plasat sub supravegherea statului.
Finanțarea asigurărilor sociale se bazează mai mult de 60% pe contribuțiile angajatorilor și angajaților, pe baza întregului salariu.
Soldul este finanțat prin impozite, în special contribuția socială generalizată (CSG), calculată pentru toate veniturile salariale și nesalariale, rambursarea datoriei sociale (RDS), precum și diferitele impozite și taxe, care iau o creștere participă la această finanțare.
Reforma securității sociale din 1996 (planul Juppé) implică un nou lanț de responsabilități între actorii sistemului de protecție socială: guvern, parlament, manageri ai sistemelor de securitate socială, profesii din domeniul sănătății și asigurați sociali.
Acesta stabilește votul anual asupra unei legi de finanțare a securității sociale de către Parlament, hotărând, în special, asupra evoluției veniturilor și cheltuielilor schemelor obligatorii și stabilind obiectivul național pentru cheltuielile cu asigurările de sănătate (Ondam).
Guvernul îl descompune apoi în „plicuri”, alocate îngrijirilor spitalicești, instituțiilor medico-sociale și medicinei ambulatorii.
Acest ultim plic este împărțit în două sub-părți: cea a taxelor, administrată de Fondul național de asigurări sociale de sănătate pentru lucrătorii salariați (CNAMTS) - obiectivul cheltuielilor delegate -, și cel al prescripțiilor, alcătuit din 60% din cheltuieli. droguri și administrate de stat.
Plicul pentru îngrijirea spitalului este împărțit în mai multe plicuri.
• ODMCO: cheltuielile cu asigurările de sănătate obișnuite pentru medicină, chirurgie, obstetrică și odontologie, inclusiv activități ca alternativă la dializă într-un centru și spitalizare la domiciliu. Se referă la spitale și clinici private.
• Grant Migac: finanțare națională pentru misiuni de interes general și asistență în contractare.
• Odam: obiectivul cheltuielilor de asigurări de sănătate pentru activități psihiatrice, în special.
• OQN: obiectivul național cuantificat al activităților de psihiatrie.
• ODSSR: obiectivul cheltuielilor pentru îngrijirea de urmărire și reabilitare.
Asigurările de sănătate de securitate socială sunt gestionate de diferite scheme pe o bază profesională.
• Sistemul general de securitate socială, administrat la nivel național de CNAMTS, acoperă angajații din comerț și industrie și familiile acestora, precum și asigurații voluntari și asigurații din fosta RSI, începând cu 1 ianuarie 2018, adică aproximativ 92% din populație.
• Mutualitate socială agricolă (MSA) asigură fermierii și muncitorii agricoli, precum și familiile acestora, adică aproximativ 7% din populație.
• Dietele speciale referitoare la populații specifice.
Planurile obligatorii acoperă aproximativ trei sferturi din cheltuielile cu asigurările de sănătate.
Întreaga populație este asigurată printr-un sistem de bază (regim general sau regim special).
Protecția universală a sănătății (PUMa) a intrat în vigoare la 1 ianuarie 2016, înlocuind acoperirea universală a sănătății (CMU).
Acesta garantează tuturor celor care lucrează sau locuiesc în Franța în mod regulat și stabil, dreptul de a-și acoperi costurile de sănătate pe o bază personală și continuă pe tot parcursul vieții.
Pentru cei mai defavorizați, CMU complementar poate fi eliminat pentru a suplimenta sprijinul planului de bază. La 30 iunie 2019, 5,2 milioane de persoane beneficiază de această acoperire.
Fiecare asigurat își alege medicul generalist și farmacistul, este liber să consulte specialiștii la alegere și își poate solicita propria spitalizare. Asiguratul plătește o coplată pentru toate cheltuielile de sănătate și o taxă de spital în caz de spitalizare.
Din 2004, asigurații au fost supravegheați în calea lor de îngrijire.
• Medicul curant, ales liber de pacient, îl trimite pe acesta din urmă, dacă este necesar și cu acordul său, către personalul medical care este cel mai capabil să facă față situației sale specifice. Pacienții care nu doresc să se înscrie în acest sistem, numit „cale de îngrijire”, sunt supuși unei creșteri a porțiunii rămase pe cheltuiala lor. Medicul curant va coordona dosarul medical personal (DMP).
• Contribuția forfetară de plătit de asigurat: 1 euro, pentru procedurile efectuate de medici; 24 de euro pentru actele medicale pentru care prețul este mai mare sau egal cu 120 de euro sau având un coeficient mai mare sau egal cu 60, efectuate în oraș sau în spital; deductibilă de 50 de cenți de euro pe cutie de medicamente sau act auxiliar și 2 euro la transportul medical (plafon: 50 de euro pe an).
Medicamentul reprezintă 16,5% din rambursările asigurărilor de sănătate în cadrul sistemului general în 2019
Ponderea medicamentelor (alcătuită din rambursări pentru medicamentele din oraș și din spitale și în comparație cu toate beneficiile asigurărilor de sănătate ale schemei generale) în economii nu are legătură cu ponderea sa în cheltuieli: în 2019, medicamentele reprezintă 16,5% din cheltuieli, dar contribuie aproape 50% din economiile realizate în cadrul Ondam.