Sondă PEG da sau nu Portal online pentru îngrijitori profesioniști
Asistenta medicală
Articole similare
Bine hrănit peste tot
69 Recomandări pentru nutriție în medicina de terapie intensivă
Evitați malnutriția
Când bătrânii nu mai vor să mănânce, de obicei se gândesc curând să introducă un tub PEG. Dar această decizie nu este ușoară și trebuie cântărită de fiecare dată, cu participarea tuturor. Vocea furnizorului de asistență medicală joacă un rol decisiv în această cântărire.
Susținerea nutriției reprezintă o categorie centrală a activității de asistență medicală, prin urmare, problema tubului PEG este una dintre problemele esențiale ale eticii asistenței medicale. Chiar dacă decizia de utilizare este luată de un medic și intervenția este percepută ca fiind una medicală, tubul PEG rămâne de o importanță enormă, în special pentru îngrijire. Aici merită să aruncăm o privire mai atentă și să ne întrebăm cum trebuie evaluată instalarea unui tub PEG, în special din punct de vedere al îngrijirii.
Sistemul PEG este conform cu o etică a îngrijirii?
Asistența medicală este dedicată în special unei raționalități de îngrijire (Maio 2015). Acest lucru înseamnă că, dintr-un punct de vedere specific asistenței medicale, instalarea unui tub PEG poate respecta acest postulat numai dacă tubul promovează bunăstarea pacientului, evită complicațiile sau deteriorarea, dar, mai presus de toate, îi îmbunătățește calitatea vieții sau îi întărește autonomia.
Toate aceste posibile efecte pozitive ale tubului PEG trebuie să fie echilibrate cu limitările pe care tubul le impune în mod inevitabil. Pe de o parte, aceasta se referă la restricțiile privind obiceiurile de viață și la gradele de libertate, de exemplu prin necesitatea restricțiilor. Pe de altă parte, este vorba și despre restricții care se referă la propria imagine a corpului și la propria percepție. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, odată cu hrănirea cu sânge, este reținută o anumită experiență fizică, și anume experiența plăcerii fizice a alimentelor sau a consumului de lichide - dacă hrănirea cu sânge este văzută în mod greșit ca o alternativă la distribuirea alimentelor cu mâna.
Beneficiul sperat nu poate fi de obicei dovedit
Având în vedere faptul că aproximativ 140.000 de tuburi PEG sunt plasate în Germania în fiecare an (Wirth și colab. 2007), această problemă este deosebit de importantă. După ce tubul PEG a fost introdus ca o nouă metodă la începutul anilor 1980, a existat aproape euforie. Se credea că de acum multe probleme, în special în geriatrie, ar putea fi rezolvate folosind tubul PEG, cum ar fi pneumonia de aspirație, malnutriția, pierderea progresivă în greutate, cașexia. Numai analizele empirice au adus la iveală faptul că tubul PEG este util doar în cazuri foarte specifice și că, în majoritatea cazurilor, nu a putut oferi beneficiul sperat.
S-a demonstrat că pacienții cu scleroză laterală amiotrofică se numără printre cei care beneficiază de sondă (Wedler 2004). Pe de altă parte, persoanele cu demență - și tocmai aceste persoane sunt aprovizionate cu tuburi PEG aproape peste tot - nu par să beneficieze prea mult de tub. În studii ample pe pacienți cu demență, nu s-a putut dovedi nici o influență favorabilă asupra timpului de supraviețuire, nici o scădere a pneumoniei prin aspirație, nici o îmbunătățire a stării nutriționale cu hrănirea cu tub (Finucane și colab. 1999, Gillick 2000, Murphy/Lipmann 2003).
Unii autori avertizează împotriva interpretării studiilor menționate prea unilateral. În acest scop, acestea nu au fost realizate într-un mod dublu-orb și valoarea lor informativă ar trebui să fie relativizată (de exemplu, Kolb 2001). De exemplu, se pune întrebarea dacă pacienții, care sunt deja mai prost, primesc sonde. Dacă nu există nicio diferență în speranța de viață între pacienții fără sondă și pacienții cu o sondă, aceasta nu este o dovadă că pacienții cu o sondă nu au beneficiat în ceea ce privește cifrele de viață. La urma urmei, nu știm cât ar fi trăit dacă nu ar fi primit o sondă.
Cert este că hrănirea cu sânge - pentru a fi sensibilă și utilă - trebuie să aibă loc într-un stadiu incipient și nu numai atunci când există o malnutriție pronunțată. Într-o astfel de etapă finală, s-a dovedit că sonda nu mai poate aduce nicio îmbunătățire. Dacă este folosit la timp, are sens (Rappold/Kratochvila 2004).
Din aceasta devine clar că este pur și simplu prea grăbit și prea simplist să pretindem că sondele nu au în niciun caz un efect de prelungire a vieții. Synofzik o rezumă frumos atunci când scrie „Lipsa dovezilor unui beneficiu nu înseamnă dovada lipsei unui beneficiu.” Și din aceasta el concluzionează: „Nu se poate concluziona că o dietă PEG nu există la pacienții cu demență avansată Aduce beneficii "(Synofzik 2007).
Ceea ce înseamnă: nu ne putem baza doar pe statistici dacă vrem să clarificăm problema ce face utilă o sondă. Deoarece întrebarea dacă se pune un tub pe acest pacient specific nu poate fi răspuns doar cu cifre. Pacientul, pentru care trebuie luată o decizie bună, nu poate fi găsit în figuri ca individ. Studiile pot conduce doar la cifre statistice care nu pot anticipa niciodată decizia individuală.
Exact aici intră în joc etica în asistență medicală. Pentru că este desigur important să cunoaștem aceste studii. Abia prin aceste studii a fost posibil să se elibereze de prejudecăți și de presupuneri prezentate ca cunoaștere. Pentru pacientul specific, totuși, aveți nevoie de mai mult decât cunoștințe statistice. Nevoia unor astfel de cunoștințe non-formalizabile poate fi învățată din auto-înțelegerea asistenței medicale descrisă mai sus. Și putem învăța multe lucruri de la asistență medicală pe această problemă.
Dieta este un eveniment de relație
Putem învăța de la asistență medicală că alimentele afectează întreaga persoană. Pofta de mâncare nu apare automat, pofta de mâncare este legată de situații, de factorii lumii vieții, de sentimente precum familiaritatea, securitatea și acceptarea. Nu este diferit la oamenii sănătoși.
Personalul de asistență medicală știe foarte bine acest lucru, deoarece experimentează acest lucru în fiecare zi. Pacientul nu mănâncă automat, dar mănâncă atunci când orice altceva este corect. Și acest „altfel” nu este doar camera, oamenii din jurul tău, prezentarea mâncării. Acest „altceva” este mai presus de toate îngrijitorul. Depinde în totalitate de atitudinile îngrijitorului dacă pacientul mănâncă sau nu. Există multe Studii care arată că este crucial ca îngrijitorul să ajute pacientul să mănânce (Schreier/Bartholomeyczik 2004).
Evident, nimic nu este mai important pentru nutriție decât atmosfera și relația. De asemenea și în special mâncarea este expresia și rezultatul unei relații. Dar acest lucru este pur și simplu uitat în medicina modernă. Aici, pacienții sunt încă prea des văzuți ca obiecte pentru care trebuie îndeplinită o cerință calorică. Aceasta este pur și simplu abordarea greșită a oamenilor, indiferent dacă sunt bolnavi, bătrâni sau foarte sănătoși.
Îngrijirea este cea care experimentează această legătură în fiecare zi. De asemenea, ea trebuie să fie cea care se referă la ea din nou, deoarece problema nutrițională a bolnavilor sau a persoanelor în vârstă nu poate fi rezolvată fără îngrijire.
Înțelegeți de ce pacientul refuză dieta
Asistentele medicale sunt cele care interacționează și vin în contact cu pacientul - și nu doar îl obiectivează și îl măsoară. Tocmai din acest motiv, doar îngrijirea poate ști ce și cât mănâncă un pacient și, mai presus de toate, de ce nu mănâncă sau nu bea. „De ce” este cel mai important lucru.
Este sigur să spunem că boala aduce cu sine că ai mai puțin pofta de mâncare și că bătrânețea și procesul de moarte care se apropie subminează tocmai această nevoie de hrană. Știm asta din studii. Cu toate acestea, nu putem clasifica pur și simplu fiecare persoană grav bolnavă ca fiind o persoană fără apetit. Totul depinde.
Îngrijirea poate obține o imagine completă din ce constă aversiunea față de mâncare. În special, ea poate judeca dacă cel care nu mănâncă poate avea alte motive decât cele așteptate, motive care pot fi eliminate prin alte măsuri de precauție. Numai personalul de asistență medicală poate afla dacă rezidentul sau pacientul nu mănâncă pentru că, de exemplu, nu îi place ceea ce se servește, pentru că ar dori ca carnea să fie tăiată mai mică, pentru că nu i se cere niciodată ce ar dori pentru că nu vrea să mănânce în pijamale. pentru că nu vrea să mănânce cu alți oameni și așa mai departe.
Acest lucru arată clar că, atunci când vine vorba de nutriție, este întotdeauna vorba de înțelegerea pacientului în ansamblu. Doar această abilitate hermeneutică a personalului care alăptează poate determina în cele din urmă diferența. Numai această abilitate poate oferi un răspuns la întrebarea dacă pacientul nu vrea să mănânce sau nu poate mânca.
Sigur, veți observa o problemă de mestecat sau de înghițire chiar și fără expunere intensivă și veți putea atenua acest lucru prin alte măsuri. Diferențierea, indiferent dacă respingerea alimentelor este o expresie a descurajării sau o expresie a unei nevoi interne mai mici, nu va fi posibilă fără o abordare hermeneutică. Asistența medicală în special poate fi revoluționară aici datorită apropierii strânse pe care o are pacientul. Doar ea experimentează pacientul în situații care aprofundează cunoașterea pacientului, dacă nu chiar fac posibil acest lucru în primul rând.
Din momentul în care personalul de asistență medicală este pe deplin implicat cu pacientul individual, acesta va fi cel care poate recunoaște punctul în care respingerea alimentelor nu mai este ceva ce poate fi depășit, ci o expresie autentică a unui sentiment de bază, Ceea ce la un moment dat nu trebuie doar să accepți, ci și să accepți și să afirmi. Acesta poate fi sentimentul de a fi săturat, sentimentul de a fi lăsat în pace pentru a fi lăsat să moară în pace.
Arta judecății asistenței medicale este indispensabilă
Bătrânii și bolnavii grave au un anumit drept de a fi lăsați singuri. Iată arta asistenței medicale, aflând când a venit acest punct. Numai grija are sensoriul și apropierea de a simți acest lucru. Aici medicina trebuie să-și dea vocea asistenței medicale, deoarece această voce este mai importantă decât calcularea caloriilor sau calcularea indicelui de masă corporală.
Întrebarea când trebuie introdus un tub PEG la un pacient sau la un rezident indică șansa unei etici care alăptează. Tocmai într-o astfel de întrebare putem recunoaște lucrurile prin abordarea specifică a eticii asistentei medicale care ar rămâne închise unei perspective în primul rând medico-medicale.
O abordare clasică centrată pe medic a subiectului este recurgerea la statistici, la întrebări dacă există dovezi statistice conform cărora tubul PEG extinde speranța de viață, reduce riscul de pneumonie prin aspirație sau are un efect pozitiv asupra indicelui de masă corporală.
Aceste cifre sunt foarte importante, deoarece numai numerele ar putea scăpa de prejudecățile de lungă durată. Ele pot fi benefice prin împiedicarea simplelor presupuneri să fie folosite ca cunoștințe. Și totuși, dincolo de cifre, există încă mari provocări care nu pot fi rezolvate decât printr-o etică a îngrijirii și a medicinei relaționale.
Tub PEG - o decizie comună
Este important să înțelegem mai bine situația în care se află pacienții și rudele lor. Rudele trăiesc într-o situație de stres emoțional, deoarece vor să facă totul pentru membrii familiei lor care au nevoie de îngrijire și totuși nu știu exact ce este mai bine pentru ei. Spunând pur și simplu că hrănirea cu tub nu are niciun folos statistic, profesioniștii nu rezolvă cu adevărat conflictul rudelor. În multe cazuri, chiar o exacerbează, deoarece rudele au deseori dificultăți cu ideea că pacienții sau rezidenții nu primesc niciun fel de mâncare. Această renunțare la nutriție este resimțită de ei ca o reținere.
În acest context, o etică a nutriției ar însemna în primul rând stabilirea unei etici a îngrijirii. Într-adevăr, o devotament față de pacientul însuși, prin care se demonstrează că a nu folosi o sondă nu înseamnă să renunți la încercarea de a-l îngriji. Dimpotriva. Din păcate, atunci când este plasat un tub, eforturile de a continua hrănirea sunt adesea complet neglijate.
Prin urmare, este important să nu ne gândim în termeni de alternative: fie tub sau hrănire, ci complementare. Acest lucru înseamnă că trecerea alimentelor este întotdeauna recomandabilă și necesară, indiferent dacă există un tub sau nu. Dar afecțiunea înseamnă, de asemenea, că te îndrepți către rude pentru a-i lua cu tine pe acest drum, care este pavat cu sentimente de vinovăție, îndoieli și ambivalențe. Este esențial să intrăm într-o relație cu rudele pentru a nu le lumina pur și simplu și a le oferi niște informații statistice factuale, ci pentru a le lua în serios în sentimentele lor de ambivalență. Dacă se acordă această formă de îngrijire, atunci cel mai probabil veți putea evita rudele care votează pentru introducerea unui tub din conștiința vinovată.
La întrebarea dacă ar trebui plasat sau nu un tub PEG nu se poate răspunde doar prin referire la studii. Trebuie cântărit de fiecare dată, de la caz la caz și cu participarea tuturor. Îngrijirea joacă un rol crucial în această considerație. Doar ei au șansa de a cunoaște pacientul sau rezidentul într-un mod care le permite să obțină o imagine cuprinzătoare a situației specifice.
În ghidul Nutriție Enterală a Societății Germane de Medicină Nutrițională (DGEM) și Societății Germane de Geriatrie (DGG) se subliniază în mod expres că decizia de a plasa un tub este o cerință comună atât pentru medici, cât și pentru asistenți medicali (Volkert și colab. 2004). Acest lucru ar trebui cu siguranță luat în serios, deoarece asistența medicală are acces privilegiat la pacient și, mai presus de toate, pentru că depinde în cele din urmă de asistență medicală dacă cineva face cu adevărat dreptate pacientului.
Pentru că va trebui să fie îngrijirea care trebuie să conștientizeze faptul că nutriția nu poate fi înlocuită prin hrănirea cu sânge. Nutriția trebuie să însemne întotdeauna, de asemenea, posibilitatea pacientului, prin stimulare orală, să mănânce el însuși, în ciuda tubului. Deoarece acest aport alimentar nu apare automat la persoanele demente, alese la pat, grav bolnave. Poate apărea numai atunci când există altcineva care își propune să mențină viu acest aspect central al calității vieții. Acest lucru nu este posibil prin aportul de calorii măsurabil, ci doar prin îngrijire, timp, creativitate și bucuria stimulării.
Finucane, T.E. și colab. Crăciun C.: Hrănirea cu tub la pacienții cu demență avansată. O revizuire a probelor. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Gillick, MR: Regândirea rolului hrănirii tubului la pacienții cu demență avansată. New England Journal of Medicine 2000; 342: 206-210
Kolb, G.: Aspecte juridice și etice ale hrănirii cu tuburi a pacienților mai în vârstă cu demență avansată. European Journal of Geriatrics 2001; 3, 1: 7-12
Maio, Giovanni: Înțelegeți persoana bolnavă. Pentru un medicament al afecțiunii. Freiburg: Herder, 2015
Murphy, L., Lipmann T.: gastrostomia endoscopică percutanată nu prelungește supraviețuirea la pacienții cu demență. Arhivele Internatl Medicine 2003; 163: 1351-1353
Rappold, Eduard și colab. Harald G. Kratochvila: Aspecte ale nutriției artificiale la pacienții cu demență în geriatrie. Etica în medicină 2004; 16: 253-264
Schreier, Maria Magdalena, Bartholomeyczik, Sabine: Malnutriția în rândul persoanelor în vârstă și a persoanelor care au nevoie de îngrijire. Hanovra: Schlütersche Verlagsgesellschaft, 2004
Synofzik, Matthis: nutriția PEG în demența avansată: o analiză etică bazată pe dovezi. Neurolog 2007; 78: 418-428
Volkert, D. u. R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys și colab.: Ghid de nutriție enterală a DGEM și DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004; 29: 198-225
Wedler, Hans Ludwig: Utilizarea și limitele alimentării cu tub la sfârșitul vieții. Etica în medicină 2004; 16: 211-216