SOP culturi de sânge la Helios Klinikum Erfurt

Acestea fac la fel de mult o parte din medicina de zi cu zi pentru terapie intensivă, precum înregistrarea continuă a parametrilor vitali. Cu toate acestea, există întotdeauna întrebări cu privire la abordarea corectă. Aici descriem pas cu pas modul de extragere corectă a sângelui pentru examenul microbiologic.

Cuprins

• 1 De ce?
• 2 Când?
• 3 Cum?
• 4 Ce trebuie făcut dacă hemocultura este pozitivă?
• 5 infecție sau contaminare?
• 6 hemoculturi pozitive cu CVC mincinos
• 7 candidemie
• 8 hemoculturi pozitive destul de rare, cu tije gram-pozitive și coci gram-negativi
• 9 galerie de poze
• Stare, contact, răspundere

1 Pentru ce?

Pentru detectarea infecției și a rezistenței la agenți patogeni în caz de suspiciune clinică

• Febra de origine necunoscută
• SIRI, sepsis, sepsis sever sau șoc septic
• implicare sistemică într-o infecție localizată (de exemplu, pneumonie, osteomielită, meningită)
• o boală infecțioasă ciclică (de exemplu tifos, bruceloză)
• Bacteremie sau fungemie (de exemplu, în endocardita subacută)
• infecții asociate cateterului

2 Când?

• Scădeți cât mai curând posibil, dacă este posibil înainte de a începe terapia cu antibiotice. Luarea hemoculturilor nu trebuie să întârzie în mod fundamental începerea terapiei.
• Practic, două perechi sunt luate din locații diferite. O pereche constă dintr-o sticlă de cultură aerobă și una anaerobă, ambele la temperatura camerei. Atât scrisoarea de trăsură, cât și sticlele trebuie să fie clar etichetate.
• Dacă se suspectează o infecție asociată cateterului, hemoculturile sunt prelevate din cateterul/portul culcat și prin puncție venoasă periferică. Și aici este importantă documentarea precisă și fără ambiguități.
• Dacă se suspectează endocardită lenta sau febra este neclară: scăderea mai multor perechi de BK pe o perioadă de câteva ore până la zile.
• Scăderea este independentă de temperatura corpului pacientului: dacă există indicații ale unei infecții, ar trebui extrase hemoculturi.
• Dacă pacientul a primit un acces venos central proaspăt, trebuie utilizate numai membrele CVC care nu au firul de ghidare. Rata de contaminare poate fi astfel redusă semnificativ
• Dacă pacientul are un acces venos central, atunci este necesară îndepărtarea simultană a unei perechi de hemoculturi dintr-un punct de prelevare periferic percutanat.

3 Cum?

• Dezinfectarea igienică a mâinilor, dezinfectarea adecvată a pielii (rețineți timpul de expunere al dezinfectantului!), Procedura sterilă, etichetare și documentare clare și fără ambiguități
• Luând sânge ori de câte ori este posibil; de asemenea printr-un acces vascular proaspăt plasat
• fiecare pereche este luată dintr-un punct de puncție diferit.
• După ce s-a prelevat sânge de la pacient, dopurile de cauciuc ale sticlelor de hemocultură trebuie dezinfectate (rețineți timpul de expunere al dezinfectantului!) Înainte ca sticlele la temperatura camerei să fie inoculate cu cel puțin 10 ml de sânge steril.
• Practic, două perechi sunt luate din diferite puncte de puncție.
• când vă retrageți cu seringa:
  • prima inoculare a sticlei anaerobe (versiunea galbenă)
  • apoi inoculați aerob (versiunea albastră) -> evitând injectarea bulelor de aer în sticla anaerobă
• când se scoate cu un sistem închis
  • inoculați mai întâi sticla aerobă (poate exista încă aer în sistemul furtunului)
  • apoi inoculează sticla anaerobă
• Nu este nevoie să schimbați canulele pentru inoculare! risc de rănire!
• Nu ventilați sticlele. O tehnică posibilă este prezentată în galeria de imagini.
• Informații necesare pe documentul însoțitor:
  • Data și ora colectării hemoculturii
  • Locația de colectare (venă periferică, CVC [pentru CVC multi-lumen, specificați piciorul de retragere], port, arteră)
  • Diagnostic suspect
  • antibioterapie actuală
• Documentarea administrării primului antibiotic în curba pacientului (NFZ = foaia MTS, INTen = curba INT, stații periferice = fișier) cu timpul și numele
• Depozitare și transport la temperatura camerei

4 Ce trebuie făcut dacă hemocultura este pozitivă?

4.1 VITRINI GRAM-POZITIVE

4.1.1. Cocci de grămadă

• de obicei stafilococi
• Este important să se facă distincția între S. aureus (coagulază-pozitivă) și coagulază-negativă stafilococi (S. epidermidis, S. lugdunensis 1, S. capitis, ...)

1) S. lugdunensis are un potențial de patogenitate similar cu S. aureus și este luat și tratat la fel de serios.

4.1.2 ACȚIUNI DE ÎNTREPRINZAT LA S. AUREUS

• Citirea bacteriemiei ABS-SOP de către S. aureus
• căutare agresivă a focalizării (artrită, endocardită, spondilodiscită, ...)
• Focus restructurare
• TTE/TEE pentru a exclude endocardita
• Schimbarea de la antibioza empirică cu spectru larg la terapia stafilococică vizată
  • Penicilină (flucloxacilină)
  • Cefalosporina de prima generație (Cefazolin)
  • Terapia MRSA (Vancomicină, Daptomicină)
• Urmărirea culturilor de sânge
• consultatie infectioasa (echipa ABS)

4.1.3 MĂSURI CARE TREBUIE ADOPTATE ÎN CAZUL STAPHILOCOCILOR NEGATIVE DE COAGULAZĂ

• S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis, ...
• mai ales prin contaminare
• puțini germeni agresivi, cu excepția pacienților cu
  • material străin endovascular
  • valvele cardiace artificiale
  • Detectarea S. lugdunensis (virulență similară cu S. aureus)
    ⇒ în aceste trei cazuri, judecați ca fiind relevant până când nu se dovedește contrariul
• Terapia depinde de clinică

4.2 lanțuri

• rareori de evaluat ca contaminare
• toate sensibile la penicilină; 2% din germeni = rezistent la penicilină → ceftriaxonă
• germeni mai ales relevanți:

4.2.1 DIPLOCOCKS

• = Str. Pneumoniae
• infecție pneumococică invazivă → pneumonie, meningită
• teste suplimentare de spută și Ag pneumococic în urină

4.2.2 LANTURI SCURTE

• = Enterococi
• au nevoie de regim special
• E. faecalis: ampicilină, amoxicilină, piperacilină/tazobactam, imipenem (meropenem și cefalosporine = "decalaj enterococic")
• E. faecium: vancomicină, linezolid, daptomicină

4.2.3 LANTURI LUNGI

• Sf. Pyogenes
• Sf. Agalactiae
• Anginosus și Bovis grupează streptococi
• specii streptococice ecologice (endocardită, mucozită după chimioterapie, ...)
• peptostreptococi anaerobi (Finegoldia magna)

4.2.4 ACȚIUNI DE ACȚIONAT

• Schimbarea de la antibioza empirică cu spectru larg la terapia streptococică vizată, cum ar fi
  • penicilină
  • Cefalosporină de generația a 3-a (Ceftriaxonă), cu excepția infecțiilor polimicrobiene precum colangita sau abcesul ficatului
• dacă se confirmă endocardita, administrarea suplimentară de gentamicină

4,3 tije gram-negative

• Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus)
• Nonfermentant (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter)
• Haemophilus, Salmonella spp., Campylobacter
• Anaerobi (grup Bacteroides fragilis, Fusobacterium)

4.3.1 Caracteristici speciale

• Creșterea în ambele sticle sau o creștere mai rapidă în sticla anaerobă este, în general, incompatibilă cu bacteremia cauzată de P. aeruginosa (valoare predictivă negativă 97,2%) și de alți nonfermentanți, deoarece acestea pot fi cultivate de obicei (90%) în sticla aerobă
• anaerobe gram-negative stricte precum Bacteroides fragilis se poate distinge de Enterobacteriaceae facultative anaerobe (E. coli) prin creșterea lor lentă (TTP> 18 h)

4.3.2 Factori de risc

• Bătrânețe
• Rămâneți în zone cu o incidență ridicată a agenților patogeni gram-negativi rezistenți
  • Revenitori
  • repatriere
• infecții nosocomiale
• Spitalizări, inclusiv sejururi pe ITS
• colonizare cunoscută
• antibioterapie anterioară
• Rămâneți în unitatea de îngrijire pe termen lung

4.3.4 ACȚIUNI DE ACȚIONAT

• dacă diferențierea germenilor și evaluarea riscurilor sunt disponibile și dacă suspiciunea de germeni rezistenți poate fi exclusă, atunci simplificarea:
  • Schimbarea de la beta-lactamă (cefalosporină ceftazidimă de generația a III-a, cefalosporină cefepimă de generația a 4-a, piperacilină/tazobactam, carbapenem) la cefalosporină de generația a treia (ceftriaxonă), aminopenicilină cu inhibitor de beta-lactolamază (acid amoxicilin/acid clrofavulanic)
  • Oprirea terapiei combinate cu aminoglicozide

5 infecție sau contaminare?

• sursa cea mai frecventă = pielea pacientului la locul acceptării
• cea mai frecventă cauză = dezinfectarea inadecvată a pielii
• Scăderea peste cateterul culcat
• doar o sticlă de cultură a sângelui „pozitivă”
• Detectarea diferitelor KNS sau morfotipuri cu diferite teste de rezistență
• creștere mai lentă (TTP); întreruperea nu este posibilă, contaminarea probabilă după creștere timp de 2 zile fără tratament preliminar cu antibiotice
• Prezentarea clinică a pacientului este întotdeauna decisivă, de ex. dacă există contaminare:
  • un fopkus asociat cu alți germeni (tipici) (de exemplu, pneumonie)
  • lipsa semnelor de sepsis
  • parametri de infecție scăzuti sau discret
  • Absența materialului străin intravascular (inclusiv CVC)

• dezinfectarea riguroasă a pielii cu dezinfectanți pe bază de alcool fără a fi nevoie să vă resimțiți după dezinfectare
• Folosiți mănuși sterile
• hemoculturi prelevate percutanat

4.1 Germenii adesea asociați cu infecția

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Neisseria meningitidis, Neisseria gonoreea
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli și alte Enterobacteriaceae
• Pseudomonas aeroginosa
• Grupul Bacteroides fragilis
• Candida spp.

4.2 Germenii asociați adesea cu contaminarea

• Corynebacterium spp. (Excepție Corynebacterium jeikeium)
• Bacillus spp. (Excepție Bacillus antracis)
• Propionibacterium acnes (excepție: detectarea propioniilor în aspirații articulare; acolo formatori de biofilm)
• Micrococcus spp.

4.3 Contaminare mai frecventă decât infecția

• Stafilococi negativi coagulazici
• Clostridium perfringens
• Streptococi din grupul Viridans (cu excepția endocarditei)

6 hemoculturi pozitive cu CVC mincinos

• verificați dacă a fost prelevată o hemocultură dintr-un loc de prelevare percutanat periferic în același timp cu hemocultura acum pozitivă (numai în cazul cateterului sepsis/bacteremiei, hemoculturile periferice sunt, de asemenea, pozitive)
• Întrebarea despre „timpul diferențial până la pozitivitate” dTTP (diferența în ratele de creștere a hemoculturilor periferice și central îndepărtate): dTTP> 2 h indică sepsis cateter, dTTP S. aureus
• Reglarea antibioterapiei
• Scoateți cateterul dacă este găsit
  • S. aureus
  • Candida spp.
  • P. aeruginosa
  • complicații septice
  • Infecții în tunel și la locul de ieșire
  • hemoculturi pozitive persistente (= indicația colonizării cateterului)
  • șoc septic de la infecția cu cateter

Sfaturile ZVK sunt aruncate. Examenul microbiologic dă doar un rezultat dubios.

Note privind colonizarea cateterului:

• Scoateți cateterul
• Terapia antiinfecțioasă calculată începe de la
• S. aureus
• Candida spp.
• Luați hemoculturi ulterioare

---