Spitalul Universitar Ulm

Spitalul Universitar Ulm Centrul de Medicină Internă Clinica de Medicină Internă I Director medical: Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein Importanța cursului oblic al căii biliare în coledocolitiază în cursul clinic și terapie Disertație pentru obținerea titlului de doctor în medicină la Facultatea de Medicină a Universității Ulm prezentată de Regina Gruß de la Weißenhorn 2012

universitar

Decan interimar: Prof. Dr. Thomas Wirth Reporter 1: Prof. Dr. Hasan Kulaksiz 2. Raportor: prof. Dr. Ziua de doctorat Doris Henne-Bruns: 4 iulie 2013

Cuprins Lista abrevierilor. III 1. Introducere. 1 1.1 Colelitiaza o privire de ansamblu. 1 1.1.1 Epidemiologie. 1 1.1.2 Etiologie și patogeneză. 1 1.1.3 Diagnostic și terapie. 3 1.2 Embriogeneză, anatomie și variante ale sistemului biliar. 7 1.3 Obiectivul lucrării. 9 2. Pacienți și metode. 10 2.1 Pacienți. 10 2.1.1 Condiția preliminară pentru desfășurarea unui studiu Etica votului. 10 2.1.2 Colectivul pacientului. 10 2.2 Implementarea ERCP. 13 2.3 Achiziționarea datelor. 13 2.4 Evaluarea datelor. 14 3. Rezultate. 16 3.1 Compararea grupului de control cu ​​grupul OGS. 16 3.1.1 Caracteristicile pacientului. 16 3.1.2 Colecistectomia. 25 3.1.3 Constatări clinice. 27 3.1.4 Parametrii de laborator în cursul clinic. 29 3.2 Comparație în ceea ce privește starea vezicii biliare. 37 3.2.1 Caracteristicile pacientului. 37 3.2.2 Colecistectomie. 40 3.2.3 Constatări clinice. 42 3.2.4 Parametrii de laborator în cursul clinic. 43 4. Discuție. 51 4.1 Date și date despre pacienți. 51 4.2 Comparația subgrupurilor. 56 4.3 Recurențe și Outlook. 57 4.4 Puncte slabe ale studiului. 58 4.5 Concluzie. 59 5. Rezumat. 61 I.

6. Bibliografie. 63 7. Anexă. 73 7.1 Scrisoare de intentie. 73 7.2 Chestionar. 74 8. Mulțumiri. 76 9. CV. 77 II

Lista abrevierilor ALT alanină aminotransferază AP fosfatază alcalină ASA American Society of Anesthesiologists Scor AST aspartat aminotransferază Bili ges. Bilirubina totală IMC indicele de masă corporală CCL colecistolitiaza CDL coledocolitiaza CHE colecistectomie CRP Proteină C reactivă EPT papilotomie endoscopică ERCP colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și colab. și altele (lat. et alii) GB vezicii biliare GGT γ-glutamil transferază clin. clinic lap. colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică MRCP laparoscopică n număr de sindrom OGS oblic de conducte biliare Operație OP PTC colangiografie transhepatică percutană STA deviație standard Acid ursodeoxicolic UDC vs. versus Z. n. stare după III

1. Introducere Fig. 1: Imagine de colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică a unui canal biliar oblic cu reconstrucție tridimensională (Fig. 1 a fost pusă la dispoziție de către prof. Kulaksiz) agenți terapeutici la alegere [31, 78]. Cu toate acestea, recuperarea calculilor poate fi dificilă dacă pacientul are peste 65 de ani, a schimbat anatomia din cauza unei gastrectomii, a diverticulului duodenal sau a unui unghi coledoc distal puternic curbat [43, 52]. Pancreatita, sângerarea, perforația, colangita și durerea sunt câteva dintre complicațiile timpurii. Dacă terapia endoscopică eșuează, PTC poate fi utilizat ca alternativă [42, 81, 107, 119]. Cu toate acestea, această procedură este utilizată relativ rar, deoarece are o rată de complicații mai mare decât ERCP cu EPT și o procedură chirurgicală este adesea indicată în schimb [31, 58]. Al 4-lea

1. Inițierea localizării la nivelul căilor biliare comune duce la modificări ale căii biliare [84, 88]. Atrezia căilor biliare este o ocluzie a căilor biliare extra- sau intrahepatice, care duce la icter și leziuni hepatice ireversibile datorită acumulării bilei. Atât factorii genetici, cât și o reacție inflamatorie excesivă pot fi cauza [39, 49]. Agenezia congenitală a vezicii biliare cu un canal biliar dilatat sau CDL nu se face simțită decât după vârsta de 40 de ani. De obicei este diagnosticat ca o constatare secundară și este asociat cu alte malformații ale sistemului biliar [38]. Chisturile coledocale pot, de asemenea, să schimbe forma căii biliare și astfel să predispună la CDL. De regulă, aceasta este o mărire congenitală a tractului biliar, care se manifestă de obicei în copilărie [91, 117]. Multe variante morfologice rămân cu siguranță asimptomatice și, prin urmare, rămân nedetectate. Doar în unele cazuri, bolile care necesită tratament se manifestă ca urmare a eșecurilor neregulatorii sau a obstrucțiilor mecanice secundare. Indiferent dacă CDL diagnosticat este rezultatul unei variante anatomice sau starea primară poate fi diferențiată rareori [38]. A 8-a

1. Introducere 1.3 Obiectivul lucrării Conducta biliară comună corespunde aproximativ unei linii drepte, care se abate în mod regulat spre dreapta atunci când coboară spre duoden [62, 112]. Observațiile din timpul ERCP au relevat o variantă a formei căii biliare cu o secțiune vizibil orizontală și dilatată (Fig. 2). Scopul prezentei teze de doctorat a fost de a investiga caracteristicile și evoluția clinică a acestei noi entități a căilor biliare, sindromul căilor biliare oblic, indiferent dacă prezența OGS predispune la CDL recurent și colangită, în ce măsură influențează fezabilitatea ERCP și ce consecințe are pentru purtător. Un alt scop a fost de a afla în ce pacienți și cum apare această nouă entitate și dacă este o anomalie congenitală sau dobândită. Fig. 2: Imagine colangiopancreatografică retrogradă endoscopică a unei căi biliare oblice (Fig. 2 a fost oferită cu amabilitate de Prof. Kulaksiz) 9

2. Pacienți și metode Criterii pentru grupul OGS: - ERCP datorită CDL - Canal biliar comun dilatat - Canal biliar comun plat - Secțiunea canalului biliar cu curbură puternică (cel mai mic unghi α între planul orizontal și înclinația canalului biliar comun 45) Criterii de excludere pentru ambele grupuri: - Stenoză biliară comună, inserție stent - Alte boli hepatobiliare precum B. Colangită sclerozantă primară sau malignități hepatobiliare - boli tumorale - vârsta 30 kg/m 2) - hipertensiune arterială - diabet zaharat - hiperlipoproteinemie sistem cardiovascular - boli cardiace - boli vasculare (- boli hematologice) tract gastrointestinal - reflux - gastrită - 30 9%) 56 (53,9%) 14 (13,5%) 12 (11,5%) 32 (30,8%) 5 (4,8%) 2 (1,9%) 11 (10,6 %) 19 (18,3%) 6 (5,8%) 18 24 (23,3%) 55 (53,4%) 24 (23,3%) 17 (16,5%) 37 (35,9 %) 13 (12,6%) 7 (6,8%) 5 (4,9%) 17 (16,5%) 11 (10,7%) 0,364 (* 1) 0,948 (* 1) 0,067 (* 1) 0,303 (* 1) 0,432 (* 1) 0,052 (* 2) 0,101 (* 2) 0,192 (* 2) 0,738 (* 1) 0,217 (* 2) - BPOC, astm 8 (7,7%) 7 ( 6,8%) 1 (* 2) Sistem urogenital - afecțiuni renale 9 (8,7%) 15 (14,6%) 0,198 (* 2) Sistem musculo-scheletic - osteoporoză 4 (3,9%) 7 (6,8% ) 0,373 (* 2) Boli neurologice/psihiatrice - Apoplex - Boli psihiatrice 2 (1,9%) 5 (4,8%) 6 (5,8%) 12 (11,7%) 0,170 (* 2) 0,082 ( * 2)