Stimularea profundă a creierului în boala Parkinson și alte tulburări de mișcare

rezumat

Multe afecțiuni ale mișcării, cum ar fi boala Parkinson (PD), tremor esențial (TE) și distonii, pot beneficia de tratament de stimulare profundă a creierului (DBS). Acest tratament este luat în considerare numai pentru simptome debilitante, în ciuda farmacoterapiei optimizate. Este contraindicat în cazurile de demență, patologie psihiatrică necontrolată și/sau boală concomitentă cu potențial de dezvoltare pe termen mediu. Principalele ținte sunt nucleul subtalamic pentru PD, nucleul intermediar al talamusului pentru TE și palidul intern pentru distonii. DBS este extrem de eficient în ceea ce privește simptomele. Poziționarea corectă a electrozilor limitează riscul apariției unor efecte nedorite care pot fi evitate în general prin ajustarea parametrilor de stimulare.

Introducere

Stimularea cerebrală profundă de înaltă frecvență (DBS) este o terapie eficientă pentru tratamentul simptomatic al multor patologii ale mișcării, cum ar fi boala Parkinson (PD), tremor esențial (ET) și distonii. Deoarece DBS nu este o procedură cu risc zero, acest tratament este luat în considerare numai pentru simptome debilitante, în ciuda farmacoterapiei optimizate. Avantajul DBS este că este continuu, reversibil și adaptabil datorită capacității de a varia parametrii stimulării. În acest articol, ne vom concentra asupra DBS al nucleului subtalamic (NST) pentru tratamentul PD. Celelalte ținte și patologii vor fi discutate pe scurt.

Stimularea profundă a creierului în boala Parkinson

Doar 5-10% dintre pacienții cu Parkinson ar fi candidați la DBS.

Indicații

CPS este destinat pacienților: 1

Contraindicații

Pentru a fi un candidat la DBS, pacienții nu trebuie să aibă: 1

de demență. Dacă aveți dubii cu privire la demența incipientă, este important să reevaluați pacientul cel puțin șase luni mai târziu pentru a vedea dacă există o agravare progresivă.
Anomalii RMN cerebrale care pot crește riscul de sângerare în timpul implantării.
Boală concomitentă cu potențial de dezvoltare pe termen mediu (cancer necontrolat, de exemplu) sau creșterea riscului operator (patologie cardiacă instabilă, encefalopatie vasculară severă, necesitatea unui tratament anticoagulant permanent pentru o valvă cardiacă mecanică etc.).
Florida și tulburări psihiatrice necontrolate. Un sindrom depresiv major trebuie corectat înainte de indicația pentru intervenție chirurgicală. Halucinațiile sau psihozele secundare unor doze mari de terapie dopaminergică nu contraindică formal DBS.

Contraindicațiile relative sunt:

o vârstă avansată. Între vârstele de 75 și 80 de ani, fiecare pacient ar trebui evaluat pe baza stării sale cognitive și a stării generale, deoarece există un risc mai mare de agravare cognitivă și complicații chirurgicale, precum și un raport mai scăzut beneficiu-risc. Intervenția este contraindicată la pacienții cu vârsta peste 80 de ani, cu excepția țintei talamice.
Semne axiale (disartrie, tulburări de echilibru, tulburări de mers, cum ar fi înghețul și căderile) rezistente la dopaj. Ele rezultă de obicei din leziuni non-dopaminergice și nu sunt îmbunătățite prin tratament dopaminergic sau DBS. Dacă răspund la L-dopa, nu sunt o contraindicație.

Odată ce toate aceste criterii au fost măsurate, indicația chirurgicală este păstrată după o evaluare a raportului beneficiu-risc pentru fiecare pacient. Decizia chirurgicală se ia în cadrul consultării multidisciplinare (neurolog, neurochirurg, psihiatru și neuropsiholog).

Ținte de stimulare profundă a creierului

Pot fi propuse trei obiective diferite:

nucleul subtalamic (NST);
pallidum intern (GPi);
nucleul intermediar al talamusului (Vim).

Alegerea este de obicei NST. Această abordare este extrem de eficientă asupra semnelor cardinale ale PD și face posibilă reducerea dozelor de dopamină cu 50%, reducând astfel indirect diskinezii. 3 Aceasta este cea mai delicată intervenție (dimensiuni mici ale țintei) și care necesită o monitorizare neurologică atentă postoperatorie (ajustarea fină a parametrilor de stimulare și tratamentul medicamentos). Stimularea GPi este eficientă asupra simptomelor motorii, dar nu permite scăderea dozei de tratament dopaminergic. 4,5 Poate fi preferat în cazul unei urmăriri neurologice postoperatorii reduse. Stimularea Vim îmbunătățește tremurul, dar nu akinezia și rigiditatea. 6 Pe de altă parte, acest tip de intervenție chirurgicală este bine tolerat. Astfel, această țintă poate fi indicată la pacienții vârstnici cu PD, unde tremurul este principalul factor debilitant.