Tetanos, boală inexcusabilă sau fatalitate
Tetanosul, ale cărui prime descrieri datează din antichitate, este o boală cu o distribuție mondială. Incidența sa variază foarte mult în funcție de nivelul de dezvoltare al țării și de vârsta pacienților. Datorită unei exotoxine neurotrope sintetizate de Clostridium tetani, aceasta ar putea fi, teoretic, complet evitată printr-un program exhaustiv de vaccinare și prin îmbunătățirea condițiilor de igienă.
Cu toate acestea, această „boală inexcusabilă” afectează aproximativ un milion de persoane pe an și este marcată de mortalitate variind de la 0,1 la 100.000 în țările occidentale la 28 la 100.000 în țările în curs de dezvoltare.
Agent cauzal
Clostridium tetani (cunoscut anterior ca bacilul lui Nicolaïer) este un bacil gram-pozitiv sporulat, strict anaerob, prezent în sol unde persistă nedefinit datorită sporului său (în anumite zone numite „tetanigeni” s-a demonstrat că 40% din sol probele conțineau C. tetani). Germenul este prezent și în excremente și în tractul digestiv al cailor, vitelor și oamenilor, precum și în praf și apă. Intră în organism prin leziuni (răni murdare, fracturi deschise, mușcături, ulcere cronice, escare, arsuri) sau proceduri efectuate cu asepsie insuficientă (intervenții chirurgicale intestinale, injecții efectuate cu echipamente nesterile, obstetrică).
Puterea sa patogenă este legată de o toxină, tetanospasmină, eliberată prin autoliza bacteriilor. Bacteria însăși rămâne localizată la punctul de intrare, nu există răspândire a sepsisului. În majoritatea cazurilor, bacilul nu se mai găsește în momentul colectării. Oxigenul hiperbaric distruge 99,9% din celule, sporii sunt distruși în 20 de minute la 121 ° C într-o autoclavă.
Toxina este foarte imunogenă și determină formarea de anticorpi anti-toxină, neutralizante și precipitante. Răspunsul imun este îmbunătățit cu adjuvanți (alum). Toxina poate fi detoxificată și transformată în anatoxină, care își păstrează imunogenitatea intactă.
Epidemiologie
Rară în țările dezvoltate datorită vaccinării (incidența a 0,7 cazuri la un milion de locuitori în Franța), această boală care se notifică este frecventă în țările în curs de dezvoltare, unde reprezintă una dintre cele zece cauze principale de mortalitate (1 milion de cazuri pe an) (2.4).
În țările dezvoltate, grupurile de risc sunt subiecții vârstnici nevaccinați sau slab vaccinați (din 39 de cazuri care au apărut în 1996, 80% aveau peste 70 de ani și 62% nu primiseră vaccinarea completă), purtători de răni cronice (ulcere varicoase), gangrena ischemică - 72% din cazuri la femei) (4). Letalitatea a fost de 24% în Franța în 1996, mortalitatea crescând semnificativ odată cu vârsta. Distribuția cazurilor pe lună de spitalizare arată un vârf sezonier în iunie, iulie și august.
În restul lumii, întreaga populație este expusă riscului din cauza lipsei acoperirii vaccinale. Tetanosul neonatal (prin secționarea cordonului cu material murdar) reprezintă aproximativ jumătate din cazurile fatale. Este a doua cauză mondială de mortalitate infantilă în rândul bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare. Alte cauze frecvente, în afară de rănile murdare, în special în zonele rurale unde se practică medicina tradițională (cataplasme de pământ), sunt injecțiile intramusculare și complicațiile postpartum sau post-avort.
Programe de vaccinare (5)
Deoarece rezervorul agentului patogen este bazat pe uscat, nu putem spera să eradicăm tetanosul. Boala în sine nu se imunizează, timpul de contact cu toxina fiind prea scurt pentru a induce sinteza anticorpilor specifici. Prin urmare, singura prevenire eficientă constă în vaccinarea individuală, extinsă la întreaga populație.
Conform datelor OMS, acoperirea vaccinării împotriva tetanosului (asigurată de vaccinarea combinată difterică-tetanos-pertussis) variază în Europa de la 60% (Italia) la 100% (Ungaria). În Franța, 97% din populație este acoperită de o vaccinare completă (trei injecții). În Africa, cu câteva excepții notabile (Malawi: 95%, Gambia: 96%, Guineea: 81%), acoperirea imunizării nu depășește 75%. În alte țări (Congo, Ciad, Mauritania, Sierra Leone, Niger) mai puțin de o treime din populație este vaccinată. Prin urmare, suntem departe de a fi o protecție completă împotriva acestei „boli inexcusabile”, în special în ceea ce privește tetanosul neonatal, care ar putea fi evitat prin vaccinarea mamelor.
Vaccinarea împotriva tetanosului, care conferă protecție aproape de 100%, se bazează pe toxoidul purificat concentrat și adsorbit pe un adjuvant mineral. Cele două vaccinuri principale disponibile în Franța conferă o anumită imunitate în două injecții distanțate la cel puțin o lună distanță, cu un rapel la un an. Orice injecție ulterioară (chiar și câteva zeci de ani mai târziu) are ca rezultat un răspuns de tip secundar. Vaccinul se administrează intramuscular sau subcutanat. Nu cunoaște nicio contraindicație. Bine tolerat, este adesea combinat cu toxoid difteric (DT), vaccin anti pertussis (DT-coq) sau poliomielită (DT-coq poliomielită sau Tetracoq).
Următorul program de vaccinare este recomandat în Franța (6):
- de la 3 luni: DTCP-Hib (gripa haemophilus tip B), 3 injecții la o lună distanță.
- de la 15-18 luni: rapel DTCP-Hib.
- la 5-6 ani: memento DTP.
- la 11-13 ani: rapel DTP-coq.
- la 16-18 ani: al patrulea rapel DTP.
- de la 18 ani: un memento la fiecare 10 ani.
Dacă tetanosul nu prezintă o problemă de sănătate publică în țările dezvoltate, apariția anuală a câtorva zeci de cazuri într-o populație cu risc (femeile în vârstă cu răni cronice) ne încurajează să ținem cont de acest diagnostic și să practicăm un tratament preventiv în cea mai mică măsură. îndoială.
Fiziopatologie
Infecția începe cu introducerea de spori Clostridium tetani în corp prin ruperea pielii. Apoi, sub influența factorilor care scad potențialul redox (germeni asociați, ischemie), sporii aflați în condiții anaerobe vor germina și vor reveni la forma bacteriană care produce toxine tetanice in situ. Neurotoxina sau tetanospasminul, responsabil de boală, ajunge apoi la sistemul nervos central în două moduri (1,2):
Calea hematogenă este cazul tetanosului descendent generalizat.
Calea nervului retrograd este tetanos ascendent. Toxina călătorește în axonii neuronilor motori alfa până la terminațiile neuromusculare (care pot provoca paralizie localizată în acest stadiu), apoi trunchiurile nervoase, rădăcinile ventrale și substanța cenușie a coarnelor anterioare ale măduvei. În această formă, perioada de incubație este, prin urmare, invers proporțională cu distanța care separă poarta de intrare de sistemul nervos central.
Toxina se leagă de gangliozide, blochează influxurile inhibitoare la neuronii motori alfa, inhibă eliberarea de GABA (Acid Gamma Amino Butiric) și determină eliberarea crescută a acetilcolinei și scăderea activității colinesterazei. Acest lucru duce la paralizie spastică și hiperreactivitate la stimulii înrudiți. Sistemul nervos autonom este, de asemenea, afectat, cu o depresie a producției de catecolamine care are ca rezultat hiperactivitate ortosimpatică.