Tetanos - Simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Tetanosul este o boală care pune viața în pericol, cauzată de Chlostridium tetani sau de exotoxina sa tetanospasmină. Infecția cu C. tetani apare prin răni deschise. Mortalitatea bolii este între 10-20%. Vaccinarea este o profilaxie eficientă.

Tetanos (tetanos): prezentare generală

definiție

Tetanosul sau tetanosul este cauzat de o infecție a plăgii cu Chlostridium tetani. În condiții anaerobe, C. tetani se înmulțește în țesut și produce neurotoxina tetanospasmin, care provoacă crampe musculare spastice severe din cauza deteriorării celulelor nervoase care controlează mușchii.

Crampele musculare încep în zona capului cu o creștere a tonusului mușchilor maxilarului (clema maxilarului sau trismus) și o contracție a mușchilor feței, așa-numitul rânjet al diavolului sau Risus sardonicus. Trismus și Risus sardonicus sunt principalele simptome ale tetanosului. Spasmele musculare pot fi localizate în cazuri ușoare. Formele generalizate pot duce la spasme ale gâtului și ale mușchilor spatelui, precum și la laringospasm cu pericol de viață cu obstrucție a căilor respiratorii.

Există patru forme clinice de tetanos:

forma locală
formă generalizată
formă cefalică
forma neonatală

Epidemiologie

În 2006, aproape 300.000 de oameni din întreaga lume au murit de tetanos, 250.000 dintre ei sugari ca urmare a infecțiilor ombilicale de formă neonatală. Persoanele din țările în curs de dezvoltare cu un climat cald și umed, rate scăzute de vaccinare, igienă precară și îngrijiri medicale precare au fost afectate în mod special. Chiar și astăzi, majoritatea bolilor apar în astfel de țări.

Cu toate acestea, în general, bolile tetanice au fost reduse drastic datorită campaniilor extinse de vaccinare. Aproximativ 20.000 de oameni din întreaga lume dezvoltă încă tetanos în fiecare an. În Europa Centrală, forma generalizată a tetanosului apare mai presus de toate. În Germania, infecțiile cu tetanos au scăzut la aproximativ 15 cazuri pe an. Persoanele imunizate necorespunzător se îmbolnăvesc de obicei după leziuni acute ale pielii cauzate de traume, arsuri, răni chirurgicale, piercinguri sau injectarea de medicamente cu canule contaminate. Într-un sondaj din 2011/2012 realizat de Institutul Robert Koch, 75,6% dintre adulții din Germania aveau imunizare actuală și adecvată.

Riscul de îmbolnăvire este mai mare în terapia imunosupresoare, post-transplant și la persoanele cu deficit imunitar decât la persoanele sănătoase. Nivelul anticorpilor antitoxinici scade odată cu înaintarea în vârstă. Prin urmare, persoanele în vârstă sunt de până la șapte ori mai susceptibile de a contracta tetanos decât copiii de 5-19 ani.

cauzele

Chlostridium tetani (genul Clostridium din familia Bacillaceae) este o tijă gram-pozitivă cu un spor terminal, care de regulă nu poate fi cultivată. Este răspândit în întreaga lume, în special în sol. Sporii sunt rezistenți la căldură și dezinfectanți.

Portalul de intrare pentru bacterie este de obicei pielea rănită. Practic orice rană poate fi contaminată cu C. tetani. C. tetani poate produce, de asemenea, tetanospasmin în absența aerului în leziuni minore. La nou-născuți, ombilicul este principalul punct de intrare pentru C. tetani.

Rănile care se închid rapid sunt deosebit de periculoase în acest context, deoarece bacteria se reproduce cel mai bine la 37 ° C și în condiții anaerobe. Formează două exotoxine, tetanolizina și tetanospasminul. Tetanospasminul provoacă simptomele clinice ale bolii tetanice. Tetanolisina este atribuită efectelor hemolitice și, eventual, și cardiotoxice.

Patogenie

După ce rana este infectată cu C. tetani și s-a format tetanospasmin, neurotoxina este eliberată în țesut. Când ajunge în zona terminală presinaptică a plăcii motorii, se leagă de acceptori specifici și este preluat în neuron prin endocitoză. Există transport axonal retrograd al tetanospasminului în sistemul nervos central, unde neurotoxina se leagă de celulele cornului motor anterior din măduva spinării. De asemenea, poate pătrunde direct în tulpina creierului în acest fel. În măduva spinării există transport transsinaptic retrograd în interneuronii inhibitori ai măduvei spinării. Acolo tetanospasminul blochează eliberarea transmițătorilor inhibitori glicină și GABA prin inactivarea VAMP/sinaptobrevina și astfel dezinhibă neuronii neuroni alfa. Această dezinhibiție duce la creșterea tonusului muscular și a spasmelor musculare.

Simptome

Tetanosul generalizat este cel mai frecvent în Europa Centrală. De obicei, perioada de incubație dintre leziune și primele simptome este de 3 zile până la 3 săptămâni. O incubație mai scurtă din cauza cantităților mai mari de toxină are un prognostic mai puțin favorabil. Primele simptome includ durere și/sau rigiditate în mușchii gâtului și feței. Pacientul este de obicei afebril sau subfebril. Urmează clema maxilarului (trismus) și disfagia. Așa-numitul rânjet al diavolului (Risus sardonicus) este rezultatul creșterii spastice a tonusului mușchilor feței.

Este caracteristic tetanosului generalizat că creșterea spastică a tonusului mușchilor coboară din zona craniană peste gât în mușchii din spate. Așa-numitul opisthotonus apare cu crampe spastice în extensorii din spate. Procedând astfel, pacientul își extinde supra coloana vertebrală din poziția culcat, astfel încât să aibă contact doar cu salteaua cu umerii și tocurile. Forțele care se dezvoltă în timpul acestor crampe pot duce la fracturi vertebrale. În cele din urmă, spasmele musculare s-au generalizat, rezultând un laringospasm cu obstrucție a căilor respiratorii.

Spasmele sunt însoțite de disfuncții severe ale sistemului nervos autonom, cum ar fi tahicardie, hipertensiune și transpirație abundentă. Spasmele pot fi declanșate și intensificate reflexiv prin stimuli acustici, vizuali și tactili. Laringospasmul pune în special viața pacientului în pericol acut.

Punerea în scenă conform lui Ablett

Ablett a împărțit cursul tetanosului în 1967 în etape care sunt încă în uz astăzi.

Stadiul (gradul I) (expresie ușoară): trism ușor până la moderat, fără spasme, fără sau doar ușor disfagie.
Etapa (grad) II (expresie moderată): trism moderat, rigiditate marcată, ușoară până la moderată, spasme scurte, tahipnee> 30, disfagie ușoară.
Stadiul (gradul III) (expresie severă): trism sever, tonus crescut generalizat, spasme prelungite, tahipnee> 40, tahicardie> 120/min, atacuri de apnee.
Stadiul (grad) IV (foarte sever): Stadiul III plus dereglare autonomă severă, în special cardiovasculară cu aritmii sau asistole tahicardice și bradicardice.

Tetanos local

Tetanosul local este observat mai ales la persoanele parțial imunizate. Simptomele tetanosului local sunt limitate la partea corpului unde se află rana contaminată. Mușchii pacientului sunt rigizi, mai ales în timpul mișcărilor voluntare. Spasmele musculare continue ale mușchilor din apropierea leziunii urmează mai târziu. Tetanosul local poate fi localizat. Dar se poate generaliza și. De cele mai multe ori, însă, are un prognostic bun.

Tetanos cefalic

Tetanosul cefalic este o formă specială de tetanos limitat la nivel local. De obicei, apare după o leziune a capului, feței sau gâtului. Se caracterizează printr-o perioadă de incubație deosebit de scurtă (una până la două zile) și, pe lângă trismus și risus sardonicus, duce la pareza ipsilaterală a nervului facial.

Formă neonatală

Ca urmare a unei igiene ombilicale slabe, sugarii de mame imunizate necorespunzător pot dezvolta forma neonatală a tetanosului. Simptomele de rigiditate, consum slab și crampe apar în primele două săptămâni după naștere.

Diagnostic

Constatările clinice stau la baza diagnosticului tetanosului. Testele de laborator specifice nu sunt adesea suficient de fiabile. Cultivarea C. tetani din rană este de obicei nereușită. La majoritatea pacienților cu tetanos nu pot fi detectați anticorpi anti-tetanici, la alții titrurile sunt peste concentrațiile descrise de obicei ca protectoare. În plus, titrurile nu se corelează cu severitatea bolii. Prin urmare, în general, testele serologice nu aduc nici fiabilitatea dorită.

În plus, PCR cantitativă poate fi utilizată pentru a căuta gena neurotoxinei tetanice (TeNT) sau ADNr-ul 16S poate fi secvențiat. Detectarea TeNT folosind o biotestare a mouse-ului este clasică. De asemenea, aceste metode nu sunt suficient de fiabile. Alte teste de laborator servesc în primul rând pentru a exclude diagnosticele diferențiale.

Diagnostice diferențiale

Intoxicația cu stricnină sau otrăvirea cu E605 provoacă un tablou clinic care este cel mai asemănător cu tetanosul. Pacienții cu această otrăvire prezintă, de asemenea, mioză. Sunt excluși prin detectarea toxinei în urină și ser. Alte diagnostice diferențiale sunt:

Dischinezie timpurie/reacție distonică acută după neuroleptice.
meningită bacteriană incipientă
convulsii epileptice tonice
Sindromul de persoană rigidă
rabie
catatonie

terapie

Terapia tetanosului este în trei direcții:

Găsirea portalului de intrare și debridare a plăgii.
Neutralizarea toxinei circulante și imunizarea.
Terapie de susținere/simptomatică luând în considerare posibilele complicații.

Găsirea portalului de intrare și debridare a plăgii

Pentru a opri producția de tetanospasmine suplimentare, poarta de intrare trebuie găsită cât mai curând posibil. Rana trebuie reparată complet chirurgical. În chirurgia traumatică sau în sălile de urgență, starea imunitară a pacientului trebuie determinată folosind un test imunoanalitic.

Neutralizarea toxinei circulante și imunizarea

Toxina este neutralizată cu imunoglobulină umană împotriva tetanosului (hTIG). HTIG poate neutraliza toxina tetanică liberă (TTX), dar nu și TTX legată neuronal sau endoneuronală. Se recomandă o doză unică de 500-3000 UI. în. În îngrijirea chirurgicală a plăgilor, hTIG poate fi, de asemenea, injectat circular în marginile plăgii. În plus față de injecția intramusculară, aplicarea intratecală a hTIG (250-1000 UI) poate fi benefică.

În faza post-acută după stabilizarea pacientului, se recomandă imunizarea activă cu toxoid tetanic (TTX-TD) deoarece boala tetanică nu lasă nicio imunitate. Cu toate acestea, imunizarea activă cu TTX-TD nu trebuie administrată la aceeași extremitate ca administrarea imunoglobulinei (hTIG). Femeile gravide pot fi, de asemenea, vaccinate activ.

Terapie de susținere/simptomatică

Obiectivele terapiei de susținere/simptomatice sunt eradicarea C. tetani, menținerea căilor respiratorii libere, ameliorarea spasmelor și normalizarea funcțiilor vegetative.

Eradicarea C. tetani

Metronidazolul este utilizat pentru terapia cu antibiotice. Se recomandă o doză de 500 mg i.v. la fiecare șase ore timp de șapte până la zece zile.

Se poate administra și penicilină G. Este eficient împotriva C. tetani. Cu toate acestea, deoarece este și un antagonist al GABA, există un risc teoretic ca spasmele musculare să fie crescute.

În plus, conform Organizației Mondiale a Sănătății, pot fi utilizate și următoarele antibiotice:

Păstrarea căilor respiratorii libere

Obstrucția căilor respiratorii cauzată de spasme necesită adesea intubație orotraheală rapidă și ventilație mecanică. Pentru intubație, pacientul trebuie să fie profund sedat (midazolam, propofol, barbituric) și să i se administreze relaxante musculare nedepolarizante (de exemplu vecuronium, pancuronium).

Trebuie luată în considerare o traheo (s) tomie la tetanosul generalizat din stadiul II, deoarece aproximativ 50% din cazuri necesită ventilație mai mult de 20 de zile. Efectele toxinei pot dura patru până la douăsprezece săptămâni.

Eliberarea de spasme

Benzodiazepinele (de exemplu, diazepam sau lorazepam) sunt utilizate ca terapie standard pentru spasmele musculare. Midazolam ca perfuzie este recomandat pentru sedare. Utilizarea propofolului în combinație cu dexmedetomidina este, de asemenea, descrisă în rapoarte individuale.

Alți agenți antispastici posibili sunt:

Baclofen (intratecal)
Toxina botulinică tip A (injecții locale în mușchiul maseter și mușchii cricopharingieni)
Relaxante musculare nedepolarizante: Vecuronium sau Pancuronium (utilizare sub sedare și ventilație)
Magneziu (IV)

Normalizarea funcțiilor vegetative

Tulburările funcționale vegetative, cum ar fi hipertensiunea labilă, tahicardia, hipertermia, salivația, formarea excesivă a secrețiilor bronșice și starea hipermetabolică se datorează unei hiperactivități simpatice. Pentru a diminua activitatea simpatică, se recomandă următoarele ingrediente active:

Controlul funcției renale și riscul de fracturi

Creșterea temperaturii datorită hiperactivității simpatice și creșterii potasiului, CK și mioglobinei datorită spasmelor musculare pot provoca rabdomioliză, ceea ce duce la afectarea funcției renale. Prin urmare, acest lucru trebuie verificat zilnic.

Spasmele puternice pot duce la fracturi, în special fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale.

prognoză

Chiar și cu terapia intensivă modernă, letalitatea este între 10% și 20%. În primul rând insuficiența respiratorie și complicațiile cardiovasculare duc la moartea pacientului.

profilaxie

Imunizarea activă este metoda aleasă pentru protecția împotriva bolii tetanice. Comisia permanentă de vaccinare (STIKO) de la Institutul Robert Koch recomandă ca toți sugarii să fie vaccinați activ împotriva tetanosului în combinație cu alte vaccinuri după ce au împlinit 2 luni. Vaccinările ulterioare au loc conform calendarului de vaccinare. Vaccinarea trebuie reîmprospătată la fiecare zece ani.

Adulții trebuie vaccinați dacă nu sunt vaccinați, dacă imunizarea lor de bază este incompletă sau ultima vaccinare a fost acum mai bine de 10 ani.

Controlul regulat al stării de vaccinare împotriva tetanosului este deosebit de important pentru persoanele în vârstă cu circulație sanguină afectată, diabeticii și pacienții cu boli deschise ale pielii, deoarece leziunile minore pot fi punctele de intrare pentru C. tetani.

Prevenirea tetanosului în caz de vătămare

În caz de vătămare, trebuie verificat statutul de vaccinare împotriva tetanosului. Persoanele cu protecție inadecvată împotriva vaccinării sau cu un risc deosebit de mare de infecție ar trebui să fie vaccinate cu vaccinuri antitetanice și, dacă este necesar, tratate preventiv cu imunoglobulină antitetanică (TIG). STIKO recomandă următoarea procedură (2018) s. Masa:

Tabel: Profilaxia imună a tetanosului în caz de vătămare în conformitate cu recomandările actuale STIKO (începând cu 2018)

Starea documentată de vaccinare împotriva tetanosului

Timp de la ultima vaccinare

TDaP/Tdap 2

Globulina imună împotriva tetanosului (TIG) 3

Curățați rănile minore