Torsiunea ovariană la copii și adolescenți-ginecologie pentru copii și adolescenți
Salvați ovarul!
Torsiunea ovariană în copilărie și adolescență
de Dr. med. Ingeborg Voss-Heine
din korasion nr. 3, august 2012
Torsiunile anexe reprezintă trei la sută din toate afecțiunile ginecologice acute la toate grupele de vârstă. Sunt pe locul cinci în operațiile de urgență ginecologică. Datorită riscului de pierdere a organelor, acestea trebuie întotdeauna considerate ca o urgență ginecologică (Fig. 1 și 2)! Femeile în vârstă de reproducere sunt cel mai frecvent afectate. La urma urmei, un sfert din cazuri apar deja în copilărie. Prin urmare, torsiunea anexă ar trebui luată întotdeauna în considerare în diagnosticul diferențial al durerii pelvine acute la fetițe.
Dificultatea acestui diagnostic constă în faptul că o torsiune a ovarelor și/sau a tubului este o apariție destul de rară, iar copiii sunt adesea văzuți puțin de diferiți specialiști (medici generaliști, pediatri, chirurgi, chirurgi pediatri, ginecologi) din cauza problemei simptomelor Aveți experiență în diagnosticarea consecventă și în terapia micro-invazivă de conservare a organelor pentru descoperirile anexe torșate.
Variabilitatea reclamațiilor duce adesea la un diagnostic întârziat și, din cauza incertitudinii privind constatările intraoperatorii, la pierderea inutilă a organelor!
Dureri abdominale inferioare în copilărie și pubertate
Durerea la nivelul abdomenului inferior în copilărie și adolescență poate fi gastroenterologică, chirurgicală, urologică, ortopedică, psihosomatică și ginecologică. Cauzele ginecologice ale durerii abdominale în copilărie sunt tumorile anexe și torsiunile anexe. Abia după pubertate, infecțiile ascendente, plângerile cauzate de malformațiile obliterante, endometrioza, dismenoreea, sarcina, avortul și sarcina extrauterină intră în discuție pentru diagnostic diferențial (Tab. 1).
Fiziopatologia torsiunii anexe
Rotația tijei unei anexe este un proces complex. Tubul și ovarul se pot strânge separat și împreună. Acesta din urmă este cazul în 67% (Chang et al. 2008). Cel mai adesea, o torsiune apare pe podeaua patologiilor ovariene, cum ar fi chisturile ovariene (chisturi foliculare, cistadenom) și tumorile ovariene (în principal teratoame benigne sau tumori ale celulelor germinale), ovarul mărit ieșind din pelvis și devenind mai mobil. Majoritatea tumorilor au mai mult de cinci cm în diametru.
În copilărie, ovarele sunt încă în afara micului bazin, făcându-le deosebit de mobile și permițând torsiunea în mezosalpinx; chiar și cu ovarele neschimbate. Acest lucru poate crește odată cu efortul fizic cu modificări bruște ale presiunii intra-abdominale (Germain și colab. 1996; Crouch și colab. 2003), cum ar fi săriturile cu trambulină (Monnery-Noché și colab. 2008) sau gimnastica (cazul 1). Chisturile ovariene care se dezvoltă prenatal, în special cele mai mari de doi cm, sunt deseori responsabile de torsiuni în copilărie și în copilăria mică. Se spune că acestea duc la torsiune în 56 la sută din cazuri (Monnery-Noché și colab. 2008) și, prin urmare, trebuie monitorizate îndeaproape postnatal și, dacă este necesar, operate.
Studiu de caz 1:
Gerda, pacient în vârstă de 9 ani și ciclist de gimnastică entuziast cu torsiune ovariană recurentă intermitentă
2009: Prezentare la clinica pentru copii din cauza durerii pelvine acute pe dreapta. În ziua internării, ecografia a arătat un ovar mărit pe dreapta cu un model intern neclar; se suspectează un teratom. A doua zi, această constatare nu mai este detectabilă în RMN, ovarul este cel mult ușor mărit, altfel normal. Cu toate acestea, a fost transferat la secția de chirurgie pediatrică, de acolo externat din nou dacă pacientul era mai bun și era diagnosticat cu constipație. În următorii doi ani, Gerda s-a plâns în mod repetat de dureri pelviene intermitente.
2011: Exacerbarea acută a durerii. Pacientul este internat într-o clinică pentru chirurgie generală și viscerală și o laparoscopie rapidă dacă se suspectează apendicită. Intraoperator, există un ovar necrotic în dreapta cu torsiune ovariană în dreapta. Ginecologul apelat îndepărtează structurile necrotice păstrând în același timp un restovar. Histologic, necroza extinsă și hemoragiile de stromă s-au dovedit a fi „țesut cortical ovarian cu foliculi primordiali și primari”. Trei luni mai târziu, ultrasonografia relevă ovarele de 1,8 cm cu foliculi mici pe ambele părți, atunci când stadiul de dezvoltare este încă prepubertal. În general, o torsiune ovariană recurentă intermitentă cu retorsiuni spontane pare să fi cauzat problema plângerii timp de doi ani.
Două treimi din torsiunile anexe complete apar pe dreapta, adnexa stângă este mai puțin mobilă datorită sigmei care umple spațiul pelvian. Torsiunile izolate ale tubului sunt extrem de rare și două treimi sunt mai susceptibile de a fi găsite pe stânga, adesea însoțite de un hidrosalpinx (Boukaidi și colab. 2011). Torsiunea anexă bilaterală asincronă, în care ovariopexia este indicată pentru a proteja ovarele (Ozcan și colab. 2002; Beaunoyer și colab. 2004) (caz 2), reprezintă o cerință specială pentru diagnostic și terapie. O rotație parțială sau completă a anexei în jurul axei vasului duce mai întâi la drenajul venos și limfatic. Datorită arterelor musculare, fluxul sanguin este inițial reținut. Ovarul se mărește din cauza edemului, iar foliculii sunt împinși până la marginea capsulei. Creșterea crescândă a presiunii în ovar duce la o restricție și în cele din urmă la încetarea fluxului arterial și, astfel, la ischemie, tromboză și apoi necroză a țesutului.
Studiu de caz 2:
Nicole, pacient în vârstă de 6 ani și 4 luni cu torsiune anexă asincronă bilaterală cu pierdere de organ
Admiterea pacientului la clinica pentru copii după patru zile de alternare, durere severă la nivelul abdomenului inferior cu vărsături repetate și pierderea poftei de mâncare. În rezultatele admiterii clinice, sensibilitatea în abdomenul inferior drept, fără semne peritonitice; sonografic, un chist ovarian se găsește în dreapta. În aceeași zi, laparotomia în chirurgia pediatrică cu constatări intraoperatorii de torsiune ovariană, prin urmare salpingo-oovarectomie pe dreapta!
Durere la nivelul abdomenului inferior din nou opt luni mai târziu. Prezentare într-o clinică de practică ginecologică. Laparoscopie cu dovezi de torsiune a anexei și tubului stâng (de culoare maro închis). Retorcarea are loc cu „recuperarea imediată a decolorării adnexa”. Încă o lună mai târziu, din cauza durerii pelvine recurente, am decis să părăsesc ovariopexia. Constatări intraoperatorii: „Ovar (3x2 cm) relativ mare în vârstă, foarte mobil, fără tumoră anexă izolată”. Fixarea ovarului stâng la ligamentul rotund stâng.
Simptome
Torsiunea anexă este - cu cât sunt mai mici copiii - un diagnostic clinic dificil, în special la copilărie (El-Safadi și Münstedt 2010), caracterizat prin (adesea noaptea) durere pelviană acută, mai ales unilaterală, foarte severă și uneori asemănătoare colicilor. Acestea sunt adesea însoțite de greață la 70 până la 80% și vărsături, ocazional cu febră ca semn de iritație peritoneală. În două treimi din cazuri, durerea din abdomenul inferior este localizată pe partea dreaptă. Nu este neobișnuit ca simptomele durerii să fie intermitente cu intervale fără durere, în funcție de situația curentă a fluxului sanguin în ovar și de faptul că există adesea o tendință de retorcire, ceea ce face diagnosticul mai dificil (caz 3).
Studiu de caz 3:
Julia, pacient de 6 ani și 8 luni cu torsiune ovariană și retorcație spontană, dar pierderea ovarului drept
Internare cu dureri pelvine într-un spital general, inițial patru zile de tratament în cazul unui diagnostic suspect de cistită. Apoi, brusc, au apărut dureri pelviene masive noaptea. O laparoscopie de urgență (intervenție chirurgicală generală) se efectuează cu un diagnostic de constatare lividă neclară în zona ovarului drept, cu suspiciunea de torsiune ovariană. Operația este anulată și micul pacient este transferat la următorul departament ginecologic. Acolo, anesteziștii refuză operația din cauza vârstei pacientului. Copilul este transferat la cea mai apropiată clinică de chirurgie pediatrică.
O laparotomie de urgență se efectuează acolo la cinci zile după apariția durerii și la 16 ore după laparoscopie de urgență! Constatări in situ: „Sânge abundent în cavitatea abdominală; Infarct hemoragic, clar congestionat și mărit, ovar livid închis la dreapta (6x4 cm) fără torsiune, ovar stâng de 2x1,5 cm dimensiune ”. „Tubul este îndepărtat din ovar, ovarul în sine nu poate fi conservat” (ovariectomia în dreapta!). Histologie: necroză completă (?) Hemoragică a ovarului drept, probabil după torsiune și retorsiune.
Potrivit unui studiu realizat de Maschiach și colab. (2009), vărsăturile sunt adesea indicative de torsiune: copiii care au vărsat au avut șase ori mai multe șanse de torsiune decât fără vărsături. Același lucru s-a aplicat la debutul brusc al simptomelor pe timp de noapte. În general, diagnosticul de torsiune anexă este adesea foarte întârziat din cauza simptomelor nespecifice (Müller și Ulrich 2011); numai în 30 la sută din cazuri în decurs de 24 de ore (Houry și Abbott 2001), adesea cu o întârziere de câteva zile (12-126 ore între debutul durerii și operație) (Celik și colab. 2005) (caz 3, caz 4).
Studiu de caz 4:
Klara 1 an și 11 luni, torsiune anexă cu pierdere ovariană și suspiciune preoperatorie de teratom
Prezentare la medicul pediatru cu crampe abdominale nocturne. Suspiciune de constipație, administrarea de Dulcolax® fără îmbunătățiri. Prin urmare, prezentare la clinica pentru copii trei zile mai târziu cu diagnosticul sonografic al unei tumori retrovesicale. A doua zi a fost transferată la operația copiilor, la patru zile după apariția durerii. În ecografie s-a evidențiat o „structură neomogenă ovală de 4x5x5 cm prectală cu două structuri asemănătoare foliculului începând de la ovarul drept”. În RMN a fost descrisă o „masă hippointensă retrovesicală, aparent atârnată pe partea dreaptă a ovarului” și a fost exprimată o suspiciune de teratom. Laborator: leucocite 12.800, CRP 6.5, beta-CG și AFP neg. Abia în a cincea zi după transferul la chirurgia pediatrică - la nouă zile de la debutul durerii - laparotomie sub „suspiciunea urgentă a unui teratom”. Constatări in situ: „Tumoare de 5 x 4 cm, care nu poate fi delimitată de ovar, cu infarct clar și cu o răsucire de 360 de grade aproape de uter. Tubul este, de asemenea, infarctat cu sânge și albastru decolorat ”. Ovarectomia și tubectomia se efectuează pe dreapta! Incizie de pregătire intraoperatorie: "Nu există structuri ciudate, ci mai degrabă țesut sângeros infarctat".
Procedura de diagnostic
| Tab. 2: Descoperiri cu ultrasunete pentru torsiunea anexă |
| mărire ovariană unilaterală> 4 cm (> 20 ml) |
| foliculi marginali ca mărgele |
| Prezența unei tumori anexe |
| Doppler sonografic patologic Râuri |
| „Semn Whirlpool” |
| lichid liber (rar) |
Diagnosticul se face în primul rând clinic pe baza simptomelor specifice, precum și sonografic (Tab. 2). Există mase chistice sau solide în 73%. Dacă nu există o masă specială, cea mai comună și mai fiabilă descoperire cu ultrasunete este mărirea semnificativă a ovarului afectat în comparație cu partea opusă (Müller și Ulrich 2011). Ovarul mărit are de obicei un diametru de peste patru cm. Stroma ovariană apare adesea neomogenă datorită hemoragiei și edemului. La fel ca în imaginea unui ovar polichistic (PCO), 74% au chisturi foliculare aliniate la margine, uneori cu formare de oglindă. Lichidul gratuit este administrat în proporție de 32 până la 87% (Chang și colab. 2008, Shadinger și colab. 2008).
Sonografie Doppler
Sonografia Doppler este supusă unei mari variabilități, în funcție de restricția vasculară. În unele studii, 45-60 la sută din torsiunile detectate au prezentat rapoarte Doppler normale (Pena și colab. 1990). Alții raportează constatări anormale sub formă de fluxuri arteriale și venoase reduse în 93% (Albayram și Hamper 2001). Concluzia este că valoarea informativă a sonografiei Doppler sau a constatărilor sale este limitată: chiar și o constatare discretă nu exclude complet torsiunea. Rezultatele normale sau doar ușor modificate cresc riscul întârzierii diagnosticului și terapiei. „Semnul cu vârtej” trebuie considerat patognomonic pentru rotația tulpinii, în care vasele sunt reprezentate în mod obișnuit în tulpina tăiată transversal cu reprezentare colorată. Reprezentarea tulpinii strânse ar trebui să indice întotdeauna o terapie operativă rapidă (Müller și Ulrich 2011).
Tomografie computerizată (CT)/imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)
Modificările CT sau RMN, care sunt adesea indispensabile pentru diagnosticul diferențial, sunt destul de nespecifice. Acestea prezintă o mărire a adnexa cu o margine moale, o deplasare a uterului către partea afectată și o deplasare a adnexa în sine (Chang et al. 2008).
Diagnostic de laborator
Creșterea valorilor leucocitelor și creșterea proteinei C-reactive (CRP) nu se găsesc rar în torsiunile anexe (El-Safadi și Münstedt 2010). Diagnosticul de laborator este folosit pentru a le deosebi de bolile inflamatorii sau de diagnosticul diferențial al descoperirilor tumorale.
Îngrijire laparoscopică rapidă
Terapia la alegere este un tratament chirurgical rapid, laparoscopic, cu retușare și conservare a organelor! Într-un al doilea pas, tumoarea anexă care duce la rotația tulpinii poate fi îndepărtată cu mare atenție și evitând terapia excesivă. Există discuții despre lăsarea constatărilor care par benigne pentru moment și eliminarea lor într-o nouă operație după recuperarea ovarului. În cazul în care chisturile funcționale sunt clare, o excizie de test poate fi luată din peretele chistului în conformitate cu liniile directoare, prin care chistul se prăbușește și riscul de reîntoarcere este redus. În cazul tumorilor anexe neclare, pe de altă parte, trebuie căutată întotdeauna îndepărtarea tumorii (a se vedea ghidul S1 al Societății germane pentru ginecologie și obstetrică e.V. (DGGG), Berlin: Operația laparoscopică a Ovariatumoren 2010; www.dggg.de/leitlinien).
Țesutul care apare macroscopic necrozat nu ar trebui în niciun caz să fie un criteriu pentru ooforectomie!
Nu este posibil să se prezică care ovar are încă șanse de recuperare!
Studiile au arătat că, dacă anexele sunt lăsate la locul lor, ovarele se recuperează după 36 până la 48 de ore (Kazez și colab. 2007), iar la 92% dintre pacienții în vârstă fertilă, maturizarea foliculului după opt până la 12 săptămâni a fost detectabil. Materialul necrotic nu a dus la nicio complicație. Nici peritonita aseptică temută anterior, nici tromboembolismul nu au putut fi observate (Oelsner și colab. 2003). Chiar și în cazurile de torsiune izolată a tubului, tubul ar trebui să fie refăcut doar și tubul ar trebui păstrat, deoarece tuburile rezecate histologic prezintă persistența cililor intacti (Boukaidi și colab. 2011).
Ooforopexie pentru a preveni recidiva?
Fixarea ovarelor detorbite pentru a preveni recurența este controversată. Poate fi indicat în condiții anatomice neobișnuite, cum ar fi ligamentele ovariene hipermobile lungi la fetele tinere sau în cazul torsiunilor anexe bilaterale asincrone (cazul 2). O tehnică standard nu a fost încă stabilită. Cu toate acestea, există opțiunea de fixare a ovarului direct pe peretele pelvian sau peretele posterior al uterului și scurtarea lig. Ovarii proprii (Fuchs și colab. 2010).
concluzie pentru practică
Torsiunile ovariene reprezintă trei la sută din toate durerile pelvine ginecologice acute. Aproximativ 25% din cazuri afectează deja sugarii și copiii. La această vârstă, mobilitatea crescută datorită poziției anatomice speciale a ovarelor duce, de asemenea, la stoarcerea ovarelor normale, mai ales la dreapta. Pe de o parte, plângerile sunt nespecifice, dar prezintă în continuare caracteristici tipice, cum ar fi apariția bruscă a durerii (adesea noaptea) sau durerea pelviană unilaterală cu greață și vărsături cu schimbarea intermitentă a intensității durerii. Diagnostic, mărirea unilaterală semnificativă a ovarului cu foliculi multipli în periferie este patognomonică. Dacă se suspectează o torsiune, trebuie efectuată imediat o laparoscopie cu retragerea adnexa și conservarea completă a organelor, pentru a menține fertilitatea la pacientul mic.