Tratament pentru insuficiență cardiacă; che; Insuficienta cardiaca; che; Boli; Interniști pe net
Terapia cu insuficiență cardiacă vizează în primul rând îmbunătățirea calității vieții pacienților și reducerea mortalității, adică creșterea speranței de viață, având în vedere prognosticul general grav. Scopul este de a atenua simptomele insuficienței cardiace, de a îmbunătăți rezistența pacientului și de a preveni sau reduce șederile în spital. Pentru aceasta sunt disponibile măsuri generale și medicinale. Cu toate acestea, trebuie spus că măsurile medicamentoase pentru îmbunătățirea prognosticului insuficienței cardiace cu funcție de pompare conservată (HFpEF) au avut până acum un succes redus sau deloc în contrast cu insuficiența cardiacă cu funcție de pompare redusă (HFrEF).
Terapia medicamentoasă de bază
Inhibitori ai ECA
Inhibitorii ECA joacă un rol important în tratamentul insuficienței cardiace. S-a dovedit o influență favorabilă asupra efectelor bolii și o reducere a mortalității pentru aceste medicamente. Inhibitorii ECA (de exemplu captopril, enalapril, ramipril, perindopril) blochează așa-numita enzimă de conversie a angiotensinei și astfel reduc formarea angiotensinei II din angiotensina I. Aceasta intervine într-o etapă intermediară importantă într-o cascadă de hormoni - așa-numita renină- Sistemul angiotensină-aldosteron, care este responsabil într-un mod complex pentru excreția apei și reglarea tensiunii arteriale. Pe scurt: inhibitorii ECA reduc constricția vaselor de sânge (scade presiunea), modificările nefavorabile ale mușchiului cardiac sunt reduse și mai puțin sodiu și apă sunt reținute în organism.
Cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor ECA este tuse uscată, care apare la aproximativ 5-10% dintre cei afectați. În acest caz, puteți trece la grupul de ingrediente active de sartani, antagoniști ai receptorilor de angiotensină II sau blocanți ai receptorilor AT1, care au un efect foarte similar.
Blocante ale receptorilor beta („beta-blocante”)
Blocantele beta (de exemplu, bisoprolol, carvedilol, metoprolol) reprezintă al doilea pilon major al terapiei cu insuficiență cardiacă și au demonstrat un beneficiu pronostic clar într-un număr mare de studii.
Blocantele beta sunt medicamente care blochează ceea ce sunt cunoscuți ca receptori beta din organism. Acest lucru inhibă efectele anumitor hormoni ai stresului. Acești hormoni de stres (noradrenalină, adrenalină) au în mod normal un efect stimulator asupra diferitelor organe (inclusiv inima). Dacă sunt blocate, ritmul cardiac și tensiunea arterială scad. Inima bate puțin mai încet și este ușurată. Este important ca doza zilnică de beta-blocant să crească foarte lent doar într-o perioadă de săptămâni, pentru a evita efectele negative asupra puterii bătăilor inimii.
Diuretice
Aceste medicamente cu acțiune renală includ tiazide și diuretice de ansă și diuretice care economisesc potasiu. Ele cresc excreția de sare de masă și apă prin rinichi. Aceste substanțe, adesea denumite „tablete de apă”, provoacă o ameliorare rapidă a simptomelor în toate gradele de insuficiență cardiacă. Dispneea și edemul se retrag, rezistența este crescută, calitatea vieții este crescută. Prognosticul, adică mortalitatea, totuși, nu se poate îmbunătăți.
Pentru insuficiența cardiacă ușoară până la moderată și funcția normală a rinichilor și ficatului, un diuretic tiazidic cu acțiune îndelungată este agentul ales (de exemplu, hidroclorotiazidă). Pentru simptome mai severe și afectarea funcției renale, trebuie utilizate diuretice cu acțiune scurtă (de exemplu, bumetamidă, acid etacrynic, furosemidă, piretanidă, torasemidă). În insuficiența cardiacă severă, o combinație de tiazide și diuretice de ansă poate fi utilizată pentru a completa efectele. Funcția renală, electroliții (sodiu, potasiu) și greutatea trebuie verificate frecvent în timpul terapiei.
În cazul dozelor diuretice mai mari, trebuie să se acorde o atenție deosebită ca tensiunea arterială, care este de obicei scăzută în insuficiența cardiacă cronică, să nu scadă nici măcar mai puțin, astfel încât să apară amețeli și tendința de a leșina.
Antagoniștii aldosteronului
Antagoniștii aldosteronului (spironolactonă, eplerenonă) sunt - asemănători cu inhibitorii ECA - medicamente care intervin în echilibrul hormonal și cresc excreția apei din organism. Pot îmbunătăți prognosticul (în ceea ce privește afectarea performanței și mortalitatea) la pacienții cu insuficiență cardiacă de gradul III-IV NYHA. Prin urmare, antagoniștii aldosteronului fac acum parte din terapia de bază pentru insuficiența cardiacă. Este important să verificați în mod regulat nivelul de potasiu și funcția renală, iar o doză mică trebuie selectată cel puțin la început.
Glicozide cardiace digitale/orale
Digoxina poate fi administrată pacienților cu ritm sinusal dacă aceștia încă nu prezintă simptome, în ciuda tratamentului cu un inhibitor ECA (sau antagonist AT1), un beta-blocant și antagoniști ai aldosteronului, pentru a reduce frecvența sejururilor spitalicești.
Insuficiența cardiacă, cu tahiaritmie absolută însoțitoare în fibrilația atrială, este un motiv important pentru utilizarea digitalului.Aceasta este o tulburare a ritmului care se observă prin ritmul cardiac deosebit de rapid și, ca urmare, reduce suplimentar debitul cardiac. Dacă aritmia nu poate fi corectată, preparatele digitalice pot ajuta la reducerea ritmului cardiac la un nivel tolerabil.
Receptorul angiotensinei/inhibitor de neprilysin (ARNI)
Medicamentul sacrubitril/valsartan, care a fost introdus recent cu succes în tratamentul insuficienței cardiace cu capacitate de ejecție redusă (HFrEF), este necesar dacă pacientul continuă să aibă simptome în ciuda terapiei optime cu un inhibitor ECA (sau antagonist AT1), beta-blocante și antagoniști ai aldosteronului. Într-un studiu comparativ cu inhibitorul ECA enalapril, medicamentul a fost superior în ceea ce privește evoluția insuficienței cardiace, a mortalității cardiovasculare și a mortalității pentru toate cauzele. Este important să întrerupeți administrarea inhibitorului ECA cu cel puțin 24 de ore înainte de a începe tratamentul cu acest medicament. Un posibil efect secundar, în special la vârstnici, este scăderea simptomatică a tensiunii arteriale.
Ivabradină
Ivabradina, așa-numitul inhibitor al canalului I, este utilizată pentru a trata insuficiența cardiacă cronică la pacienții cu ritm sinusal cu o frecvență cardiacă> 70/min, pentru a atinge o rată țintă de aproximativ 60/min. Ivabridin poate fi administrat în asociere cu un beta-blocant, dacă este necesar. S-a dovedit că scăderea frecvenței poate reduce riscul spitalizării legate de insuficiență cardiacă și de deces cardiovascular la pacienții simptomatici.
Terapia de resincronizare cardiacă
La pacienții cu insuficiență cardiacă severă (și cu deficit de fier dovedit) care încă prezintă simptome în ciuda terapiei medicamentoase optime, în anumite condiții (ritm sinusal, lățime QRS în ECG> 130 msec, imagine bloc bloc ramură stângă, fracțiune de ejecție ventriculară stângă de 35%), așa-numita terapie de resincronizare prin stimulare stimulator sunt utilizate în ventriculele drept și stâng pentru a îmbunătăți simptomele și prognosticul. Această formă de terapie este adesea combinată cu implantarea unui cardioverter/defibrilator pentru a proteja pacienții de aritmii cardiace fatale. Cu toate acestea, recent, oamenii au devenit ceva mai reticenți în implantarea unui defibrilator dacă insuficiența cardiacă nu este cauzată de boli coronariene.
Măsuri chirurgicale
În prezența constricțiilor vasculare ca urmare a bolilor coronariene, fluxul sanguin în arterele coronare poate fi îmbunătățit prin vasodilatație (dilatarea balonului cu posibilă inserție a stentului) sau printr-o operație de bypass. În cazul bolilor severe ale supapelor, este necesară o operație cu reconstrucția supapei sau înlocuirea cu o proteză de supapă biologică sau mecanică.
Transplantul de inimă este o ultimă formă ferm stabilită de terapie pentru cea mai severă insuficiență cardiacă, deoarece îmbunătățește rata de supraviețuire, rezistența și calitatea vieții la acești pacienți grav bolnavi în comparație cu terapia convențională. Inimile artificiale sau așa-numitele sisteme de asistare ventriculară pot fi utilizate pentru a reduce timpul de așteptare înainte de un transplant de inimă.
Rezultatele din ultimii 10 ani arată o rată de supraviețuire de 85% și o rată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 70% după primul an de transplant. Transplantul de inimă necesită îngrijire intensivă postoperatorie și terapie temeinică cu așa-numiții imunosupresori pentru a evita o reacție de respingere.
Expert: Știință Sfaturi și elaborare: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, München
Literatură:
Diagnostic și terapie eficiente în medicina internă în 2 foldere Meyer, J. și colab. (Ed.)
Elsevier 5/2017