Tratamentul cancerului de col uterin microinvaziv Gyneco Online
Henri AZAIS
Henri Azaïs 1, Geoffroy Canlorbe 1, Marianne Nikpayam 1,
Clementine Gonthier 1, Jérémie Belghiti 1, Catherine Uzan 1, Jean-Luc Mergui 1
- Secția de chirurgie ginecologică și mamară și oncologie
Spitalul Universitar Pitié-Salpêtrière
47-83 Boulevard de l'Hôpital 75013 Paris Franța
INTRODUCERE
Cancerele cervicale precoce sunt definite printr-un stadiu ≤ IB2, cu aproximativ 1.700 de cazuri diagnosticate în fiecare an în Franța [1]. Cursul natural al carcinomului cu celule scuamoase și al adenocarcinomului colului uterin trece printr-o etapă de microinvazie a clasificării Federației Internaționale a Ginecologilor și Obstetricienilor (FIGO) a cancerului de col uterin, recent modificată [2]. Pentru aceste etape 1A, carcinom microinvaziv, nu mai luăm în considerare întinderea suprafeței leziunii, doar invazia profundă este decisivă (Tabelul 1), ceea ce se justifică prin importanța erorilor de apreciere a întinderii suprafeței. Din 5 mm de infiltrare profundă, tumora este clasificată ca stadiul 1B1.
Severitatea leziunilor este direct legată de volumul invaziei, care corespunde în practică adâncimii, dar și lățimii tumorii și existenței embolilor limfovasculare. Prezența sau absența embolilor nu afectează clasificarea, deși are un rol de prognostic. În plus, de la o adâncime de invazie de 3 mm, există riscul de invazie a ganglionilor limfatici, mai ales în cazul apariției embolilor limfovasculari asociați. Acest lucru, deși destul de rar în cancerele în stadiu incipient, este, de asemenea, un element de prognostic determinant.
Cancerele definite ca microinvazive nu sunt, prin urmare, diagnosticate prin examen clinic, spre deosebire de alte etape ale cancerului de col uterin, și sunt diagnosticate pe un specimen de conizare. Frecvența acestor leziuni timpurii printre cancerele de col uterin crește odată cu dezvoltarea screening-ului, ajungând până la un sfert din cancerele de col uterin în unele studii [3]. Cancerul de col uterin în stadiu incipient are un prognostic bun, în special pentru formele microinvazive, cu o supraviețuire globală de 5 ani de peste 97% pentru etapele IA2 [4]. Provocarea majoră în ceea ce privește gestionarea sa este de a limita morbiditatea tratamentelor și, dacă este posibil, de a păstra fertilitatea fără a compromite prognosticul pacienților.
Obiectivul acestei actualizări este de a reaminti principiile de gestionare a carcinoamelor microinvazive ale colului uterin.
Clasificarea FIGO 2018 a carcinoamelor cervicale microinvazive [2]
Descriere
Carcinom invaziv care poate fi diagnosticat numai prin microscopie, cu adâncimea maximă de invazie
Invazie stromală măsurată
Invazia stromală măsurată ³ 3 mm și
Diagnosticul cancerelor de stadiul 1A1 și 1A2 se face la examinarea patologică a unei piese de conizare. Starea marginilor, precum și prezența embolilor limfovasculari sunt informații determinante, de aici importanța unui specimen chirurgical de bună calitate și a unui anatomo-patolog cu experiență în patologia cervicală. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) trebuie efectuată dacă există cea mai mică îndoială pentru a exclude o patologie cervicală mai extinsă și sistematic dacă marginile conizației sunt afectate, dar nu este esențială dacă limitele camerei sunt sănătoase. Cu excepția cazului în care există o contraindicație chirurgicală formală, etapele IA nu fac parte din indicația pentru brahiterapie uterovaginală sau radioterapie pelviană.
Managementul etapelor 1A1
Tratamentul cancerelor în stadiul 1A1 este conizarea într-o bancă sănătoasă [5]. În caz de excizie nr in sano (în afară de prezența unei leziuni neoplazice intraepiteliale pe ecocervix), ar trebui efectuată o a doua conizație pentru a exclude prezența unei leziuni mai profunde [6]. Doar după stabilirea acestei verificări și în absența unei leziuni invazive reziduale, se poate oferi o histerectomie conservatoare, ca opțiune, în absența dorinței de sarcină. Nu există dovezi clare că histerectomia simplă este superioară conizării corecte. Mai mult, această atitudine nu modifică monitorizarea care se va baza apoi pe performanța anuală a unui frotiu al fondului vaginal (sau test HPV), completat de o colposcopie în cazul unei anomalii. Există într-adevăr un risc persistent de leziune a fundului vaginal. Adnexectomia nu este necesară dacă nu există o leziune gravă a ovarului.