Tratamentul ficatului gras nealcoolic - descărcare ppt
Tratamentul ficatului gras nealcoolic
De ce și cum se tratează ficatul gras rezistent la insulină? Alex Pariente EPU Beaujon, 10 ianuarie 2009
Putem prezice viitorul în ficat ?
Se poate prezice viitorul în ficat? da
A dispărut tradiția haruspicianului? ?
A dispărut tradiția haruspicianului? Nu
De ce să tratați ficatul gras rezistent la insulină ?
Greutatea cuvintelor
10 milioane de francezi au foie gras
5.000 FG/hepatogastroenterolog împotriva 150 hepatitei C. 49 de milioane de francezi peste 15 ani, 6 milioane de obezi Calcule făcute cu 300.000 de hepatită C și 2.000 de gastroenterologi Va fi greu să nu te intereseze! Ar fi trebuit să mi se dea toată dimineața! Indigestia amenință ...
Utzschneider KM, Kahn SE. J Clin Endocr Metab 2006; 91: 4753-61 Rezistența la insulină în total IR Scăderea excreției sanguine a glucozei Grăsimea IR Scăderea suprimării lipolizei grăsimilor Scăderea intrării musculare a glucozei IR hepatice Scăderea suprimării producției de glucoză hepatică Hiperinsulinemie Ne putem imagina că, dacă hepatocitul arde mai mult FA, are nevoie de mai puțină glucoză decât lasă afară, favorizând hiperglicemia, care stimulează secreția și eliberarea insulinei. Suntem întotdeauna în echilibru: dacă suntem hiperglicemici și hiperinsulinemici prin excesul de aport de grăsimi hepatice, atunci prin reducerea aportului de grăsimi prin dietă, vom arde mai puține grăsimi și vom aduce mai multă glucoză în organism. Hepatocite. Exercițiul muscular ar putea, determinând mușchiul să ardă direct glucoza, să scadă glicemia și, prin urmare, insulinemia, ceea ce ar îmbunătăți anomaliile hepatice secundare hiperinsulinemiei. (toate acestea sunt deduceri personale). Utzschneider KM, Kahn SE. J Clin Endocr Metab 2006; 91: 4753-61
IR în țesutul adipos Creșterea aportului de lipide Creșterea lipolizei -> AGL Adipokine ↓ adiponectină ↑ rezistină Citokine proinflamatorii TNFα IL 6 etc ... IR
IR în ficat Cauze Consecințe Adipokine ↓ adiponectină ↑ rezistină Citokine proinflamatorii TNFα IL 6 etc ... Consecințe AG ↑ Producție de glucoză ↑ Glicogenoliză ↑ Glucogeneză Hiperglicemie → HiperIns ↑ Lipogeneză, hepatocite) Principalul stimul pentru creșterea lipogenezei hepatice este hiperglicemia în sine (prin elementul care răspunde la carbohidrații ChREBP - proteina de legare) și hiperinsulinismul (prin SREBP-1c) Este puțin probabil ca trigliceridele stocate să fie toxice; GLA și intermediarii rezultați din beta-oxidarea incompletă sunt, dimpotrivă; în mod paradoxal, inhibarea formării trigliceridelor poate agrava astfel afectarea ficatului, în timp ce inhibă
De la ficat gras la steatohepatită Stres oxidativ și disfuncție mitocondrială Citokine proinflamatorii din adipocite și macrofage adipos TNFα, IL6, IL1β> Rezistență la insulină> Inflamare, activitate procoagulantă> Fibroză (activarea celulelor stelate) runde de mitraliere grele
Ficatul gras prezice problemele Ficatul gras este asociat independent cu markeri ai bolii CV Grosimea peretelui carotidian Răspuns vasodilatator arterial brahial la flux Disfuncție ventriculară stângă Prevalența și incidența MS și T2D Prevalența și incidența bolii CV Prevalența și severitatea leziunilor coronariene Mortalitate cardiovasculară și generală Grasime ficatul (ALT) prezice apariția SM și T2DM 20 de ani mai târziu: Goessling: Framingham (copii mici, 44 de ani la momentul inițial, 55% femei, alt 30 UI/bărbat și 19/femeie) comparativ cu 6594 transa normală. Supraviețuirea medie 8,7 ani, mortalitatea generală 1,37 (0,98-1,91); în tranșa 45-54a, rr 4.4 (1.27-13.23) pentru decesul global și 8.15 (2.0-33.2) pentru mortalitatea CV după ajustarea factorilor de risc CV convenționali. Dunn W și colab. AmJGegy 2008; 103: 2263; Goessling W și colab. Gegy 2008; 135: 1851 Targher G și colab. Diabetologia 2008; 51: 1947-53. Ioannou GN. Gegy 2008; 135: 1935
Ficatul gras provoacă nenorocire? 3 zile de dietă grasă (șobolani) provoacă steatoză hepatică severă fără steatoză viscerală sau musculară, RI hepatică și hiperglicemie înainte de apariția RI periferică. Pierderea a 8 kg la diabetici obezi fat grăsime hepatică dar nu musculară R hepatică dar nu periferică RI La bărbați sănătoși non-diabetici Grăsimea hepatică (RMP) este asociată cu rezistența la insulină hepatică independentă de IMC și de grăsimea totală, abdominală și subcutanată persoanele obeze Este cel mai bun predictor al RI în ficat, mușchi și țesut adipos, independent de grăsimea corporală totală. J Biol Chem 2004; 279: 3245; Petersen KF și colab. Diabet 2005; 54: 603 Seppala-Lindros A. JCEM 2002; 87: 3023. Korenblat KM și colab. Gegy 2008; 134: 1369-75.
Astfel, ficatul gras în sine ar putea fi cauza principală a rezistenței la insulină hepatică și, prin urmare, T2D și MS sunt asociate cu dislipidemii aterogene În cazul steatohepatitei, inflamația și stresul oxidativ agravează IR hepatică și sistemică și ateromul. Ioannou GN. Gegy 2008; 135: 1935. Targher G și colab. Diabetologia 2008; 51: 1947-53
Cum se tratează ficatul gras rezistent la insulină ?
Tratamentul FIR Îmbunătățește ficatul Îmbunătățește afectarea ficatului Prevenirea progresiei fibrozei Prevenirea complicațiilor din ciroză și HCC Reducerea mortalității Îmbunătățirea (nu agravarea) restul Glicemia, lipidele Boala cardiovasculară Cancer Reacții adverse la medicament Foarte puțin EBM! Ferește-te de markerii surogat Tratează mai întâi diabetul, hipertensiunea, dislipidemia, aspirina, tutunul !
Efect placebo în studiile randomizate NASH 5 de ≥ 6 luni 162 placebo comparativ cu 189 „tratament activ” Greutate, IMC: NS ALT -21 U/LP 5 ani Insuficiență medicală> 1 an Reducerea rapidă a IR Reducerea mortalității IMC> 40 sau> 35 și comorbiditatea Sjöström L și colab. NEJM 2007; 357: 741. Adams TD și colab. NEJM 2007; 357: 753. Mathurin P și colab. Gastroenterologie 2006; 130: 1617.
Chirurgie pentru a pierde în greutate 2 Îmbunătățirea ficatului în steatoză (83% din afecțiuni) 92% îmbunătățire (95% CI: 82-98%) Îmbunătățirea HS (54% dintre pacienți) 81% îmbunătățire (95% CI: 62-95%) 70% vindecare (95% CI: 42-91%) Îmbunătățirea fibrozei (65% dintre pacienți) 66% îmbunătățire (95% CI: 38-88%) 15 studii, în principal prin trecere gastro-intestinală, cu biopsii prepost asociate Doar 121 cu biopsii utilizabile pentru fibroză (biopsii cu ac) Mummadi RR și colab. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1396-402
Chirurgie adiposelectivă 50 de pacienți Bandare gastrică vs GB + omentectomie 15 femei obeze la 10-12 săptămâni după liposucția abdominală. Fără reducere a sensibilității la insulină a ficatului, mușchilor sau a țesutului adipos, fără modificări ale CRP, IL6, TNF, adiponectină, PA, gl, lipide, insulină Factor de impact 51 Suedeză: 50 IMC> 354, grand omentum 1% masă totală de grăsime. 2 ani de urmărire. Nu este mai bun pentru greutate sau talie/șolduri Mai bine pentru gl, insulină, toleranță la gl factor de impact 3,56 Thörne A și colab. Int J Obes 2002; 26: 193
Dieta și exerciții fizice Eficacitate la cei care slăbesc resistance rezistență la insulină ↓ sindrom metabolic ↓ transaminaze ↓ steatoză SH? Fibroză? Nu există studii randomizate adecvate → 2008 La subiecții supraponderali (sau cu circumferința excesivă a taliei) Îmbunătățirea SM: risc redus de diabet zaharat (nu știu despre mortalitatea CV) 1% pierdere în greutate: scădere cu 8% a transaminazelor (Palmer) Pilot studii: am prefera un transportator mare! Clark JM. J Clin Gastroenterol 2006; 40: S36. Bellentani S și colab. Hepatologie 2008; 47: 746-54