Tulburări de somn la pacienții cu afecțiuni renale cronice - Revizuire medicală
rezumat
Tulburările de somn, în special insomnia, sindromul apneei de somn, somnolența în timpul zilei și sindromul picioarelor neliniștite, sunt foarte frecvente la pacienții cu afecțiuni renale cronice, indiferent dacă sunt sau nu dializați. Cauzele acestor tulburări sunt multifactoriale și sunt legate de boala însăși, de tratament, precum și de factori psihosociali. Acest articol se concentrează asupra fiziopatologiei tulburărilor de somn care apar la pacienții cu insuficiență renală, precum și asupra posibilităților terapeutice ale acestora.
Introducere
Prevalența tulburărilor de somn (TDS) în rândul populației generale este dificil de evaluat. Prevalența insomniei este estimată la 6% din populație, 1 la sindromul de apnee în somn (SAS) la 4% dintre bărbații de vârstă mijlocie și 2% dintre femei, 2 și sindromul picioarelor. Odihnă (RLS) la aproximativ 10% din populația feminină și 5% din populația masculină. 3 La pacienții cu insuficiență renală cronică (CRF), se pare că frecvența acestor patologii este mai mare. Cu toate acestea, TDS în rândul acestor pacienți a fost puțin discutat în literatura medicală până de curând. Cu toate acestea, datorită câtorva articole cheie despre mecanismele fiziologice implicate, în prezent observăm o creștere a interesului care ar trebui să îmbunătățească gestionarea acestora. În acest articol, vom face un bilanț al diferitelor TDS care există la pacienții cu CRF, mecanismele lor de bază, precum și unele principii de tratament.
Prevalența tulburărilor de somn la pacienții cu insuficiență renală cronică
Un studiu italian, care a implicat 883 de pacienți cu FCR intervievați prin chestionar, raportează o prevalență a TDS de 80%. 6 Cele mai frecvente tulburări sunt insomnia (69%), SAS (23%), RLS (18%) și somnolența diurnă (11%). Persoanele care raportează insomnie suferă în principal de dificultăți în menținerea somnului (89%), în timp ce dificultățile de inițiere a somnului sau trezirile timpurii sunt mai puțin frecvente (42 și, respectiv, 44%). 6
Somnolență în timpul zilei și insomnie
Insomnia este un sentiment subiectiv de dificultate în găsirea unui somn de calitate, fie prin inițierea unui somn dificil la culcare, fie prin somn intercalat cu treziri frecvente (dificultăți în menținerea somnului), fie prin trezirea mai devreme decât se dorește dimineața.
Somnolența în timpul zilei este o tendință excesivă și dificil de suprimat de a adormi în timpul zilei.
Este favorizată atât de factorii biologici, cât și de cei psihologici (figura 1). Acestea sunt legate de insuficiența renală și sesiunile de dializă și ajută la dezechilibrarea ritmului circadian. Pe de o parte, CRF provoacă o stare de somnolență din cauza acumulării de uree plasmatică. Într-adevăr, acest metabolit traversează cu ușurință bariera hematoencefalică și duce la acidoză cerebrală cronică și dezechilibru osmotic care duce la edem cerebral.
Pe de altă parte, temperatura corpului urmează un ritm circadian, care, atunci când este deranjat, influențează somnul. Dializa, provocând creșterea sau scăderea modificărilor temperaturii corpului în funcție de temperatura predialytică și de temperatura dializatului, ar putea juca un rol în tulburările de somn. 7 Din câte știm, nu există nicio explicație clară cu privire la originea lor sau la modul de a le evita.
În plus, secreția circadiană de melatonină, un hormon puternic implicat în reglarea sistemului somn-veghe, este modificată la pacienții cu BCR, iar secreția nocturnă a acesteia poate fi perturbată până la absență. 7
În ceea ce privește factorii psihologici, stresul iterativ datorat organizării ședințelor de dializă poate promova o stare de anxietate, chiar și o stare depresivă, care alimentează o stare de oboseală cronică și somnolență. 8
În plus, pacienții trebuie să se adapteze la programele sesiunilor de dializă care pot perturba „markerii de timp naturali” ai ciclului somn-veghe precum mâncarea, activitatea fizică, expunerea la lumina naturală sau activitățile sociale. 7
În cele din urmă, trebuie să rămânem atenți și la rolul negativ jucat de medicamente, de exemplu blocantele beta, prescrise frecvent, dar care pot influența negativ ritmul somn-veghe prin reducerea secreției de melatonină. 7
Propuneri terapeutice
Intervențiile non-farmacologice sunt primele propuneri terapeutice. Acestea includ măsuri de igienă a somnului (masă ușoară de seară, dormitor liniștit și confortabil, fără exerciții fizice în cele patru ore înainte de somn, culcare regulată), terapii de relaxare, restricție de somn în timpul zilei și exerciții fizice regulate. Pentru a menține un ritm circadian normal cât mai bine posibil, sesiunile de exercițiu fizic (de exemplu: pedalare sau stimulare transcutanată a nervului electric în timpul dializei) au arătat un efect pozitiv. 9 De asemenea, s-a dovedit că administrarea de melatonină este eficientă, cu o bună tolerabilitate și foarte puține efecte secundare. Zolpidem este, de asemenea, o opțiune, dar prezintă un risc de dependență rapidă 10 (Tabelul 1).
Sindromul de apnee în somn
Nu se mai poate demonstra că, pe lângă inducerea unui somn slab odihnitor, SAS crește riscul de a dezvolta patologii cardiovasculare. Pe de altă parte, este important să ne dăm seama că SAS înrăutățește cu atât mai mult morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu CRF, 11 și, prin urmare, să ne gândim la screening-ul acesteia la această populație, chiar dacă pacienții în cauză nu prezintă a priori nu obișnuitul factori de risc.