UTILIZAREA HEPARINEI MOLECULARE SCĂZUTE (LMWH) LA SĂRDINȚĂ ȘI ALĂPTARE
1 APLICAȚIE DE HEPARINĂ MOLECULARĂ SCĂZUTĂ (LMWH) ÎN SĂRCINȚĂ ȘI ASISTENȚĂ VTE-PROFILAXIE ȘI TERAPIE Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
2 CUPRINS Prezentare generală a sarcinii și TEV 3 Riscul de tromboză 4 Fiziopatologie 5 Profilaxia trombozei Bazele de prevenire a TEV 6 Evaluarea riscului 7 Evaluarea riscului cu ajutorul sistemului de notare RCOG 8 Momentul evaluării riscului 10 Profilaxia trombozei prenatale Ghidul RCOG 11 Recomandări pentru profilaxia TEV adaptată la risc/sau trombofilie 12 Profilaxia trombozei postnatale Ghidul RCOG 13 Ghidul AWMF S3 14 Terapia TEV Ghidul RCOG 15 Ghidul S2 și recomandările GTH 16 Recomandări pentru întreruperea și continuarea anticoagulării în timpul nașterii/cezariană 17 Anticoagulare în timpul sarcinii și alăptării Ingrediente active pentru Profilaxia și terapia TEV 18 Prezentare generală a LMWH-urilor 19 Ghiduri 20 LMWH-urilor în timpul sarcinii Generalități 21 Situația studiului 22 2 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
3 Sarcina și TEV Tromboembolismul venos (TEV) este una dintre principalele cauze de deces matern la nivel mondial. 1 La nivel mondial, femeile însărcinate mor în fiecare an din cauza TEV 1 În țările industrializate, proporția TEV în decesele materne directe este de 13,8% 1 Letalitatea maternă ca rezultat al TEV în țările industrializate este între 0,4 1,6/sarcini 2 În ultimii 30 de ani Incidența TEV a crescut semnificativ. Responsabil în comun pentru acest lucru este printre altele o creștere a frecvenței operației cezariene și o creștere a numărului de femei însărcinate cu factori de risc (cum ar fi bolile cardiovasculare preexistente, IMC 30 kg/m 2). Cu toate acestea, mortalitatea și morbiditatea ca rezultat al TEV pot fi potențial evitate, deoarece factorii de risc pot fi identificați la mai mult de 3/4 din femei și, prin urmare, pot beneficia de o profilaxie adecvată a TEV. 1. Spuneți L și colab. Lancet Glob Health 2014; 2: e329-e Mc Lintock C. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 29: Rath W și colab. Z Birth Neonatal 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
4 RISCUL SÂNCĂRII ȘI TROMBOZEI TEV Riscul de tromboză venoasă profundă (TVP) și/sau embolie pulmonară (EP) este de aproximativ cinci ori mai mare în timpul sarcinii și există în toate trimestrele de sarcină. După naștere, riscul crește de până la 15 ori timp de aproximativ 6 săptămâni, comparativ cu femeile care nu sunt însărcinate. 1-2 Riscul unei femei gravide pentru un TEV 0,2% PE letal este de aproximativ 0,002%. 3 Studiul de cohortă arată o incidență TEV de 5-12/sarcini prenatale 3-7/sarcini postnatale 4 2/3 de tromboze venoase profunde (TVP) apar antepartum% din embolii pulmonare (PE) în puerperiu 6 1. Rath W et al . Z Birth Neonatal 2016; 220: Heit JA și colab. Ann Intern Med. 2005; 143: Ghidul AWMF 003/001 (S3): Profilaxia tromboembolismului venos. A doua ediție complet revizuită, stare: Boorjeily G et al. Lancet 2010; 375: Ray JG și Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: Ghidul nr. 37a. Reducerea riscului de tromboembolism venos în timpul sarcinii și al puerperiului. RCOG; Aprilie Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
6 PROBLEMA DE COLON DE PROFILAXIE A TROMBOZEI PREVENIREA TEV 1 Stratificarea individuală, în timp util și atentă a factorilor de risc de dispoziție (preexistent) și de expunere (nou-născuți/tranzitorii) în timpul sarcinii Declarații de consens ale experților, deoarece din cauza problemei etice, dovada în studii prospective mari randomizate nu este posibilă Rath W și colab. Z Birth Neonatal 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
7 EVALUAREA RISCULUI PROFILAXIEI TROMBOZEI Atunci când se decide dacă se efectuează profilaxia trombozei în timpul sarcinii, este necesar să se determine riscul individual de tromboză antecedente personale fără risc trombofil ereditar Femeile gravide cu avorturi spontane repetate sau preeclampsie severă/sindrom HELLP și trombofilie (congenitale, dobândite) fără antecedente personale de tromboză Femeile gravide cu antecedente personale de factor homozigot V Mutație Leiden Femeile gravide cu risc scăzut și factori de risc suplimentari Obezitate, preeclampsie, infecție, alăturată la pat) Femeile gravide cu antecedente personale de tromboză repetată Istoricul personal al rombozei 1. Ghidul AWMF 003/001 (S3): Profilaxia tromboembolismului venos. A doua ediție complet revizuită, stare: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
10 PROFEILAXI DE TROMBOZĂ TIMPURI ÎN EVALUAREA RISCULUI Riscul TEV se poate modifica considerabil în timpul sarcinii și în timpul puerperiului. 1 Riscurile ar trebui, prin urmare, să fie înregistrate la următoarele ore și documentate în consecință: u pentru toate femeile aflate la începutul sarcinii sau înainte de o sarcină planificată (gradul C) ) (Grad C) Spitalizarea crește riscul primei manifestări a TEV de până la 18 ori, în special la femeile gravide din III. Trimestrial și> 35 de ani. u imediat înainte sau după naștere (clasa C) 1. RCOG Green-top Guideline No. 37a. Reducerea riscului de tromboembolism venos în timpul sarcinii și al puerperiului. RCOG; Aprilie Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
15 VTE THERAPY RCOG GHID 1 Dacă există o suspiciune justificată clinic de TVP sau PE, terapia cu LMWH trebuie începută imediat până când diagnosticul este exclus prin examinarea obiectivă, cu excepția cazului în care tratamentul este contraindicat. (Clasa B) LMWH trebuie administrat în funcție de greutatea corporală, pe baza greutății femeii la începutul sau la începutul sarcinii. Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o administrare o dată sau de două ori pe zi. (Gradul C) Tratamentul cu doze terapeutice de LMWH subcutanat trebuie efectuat în restul sarcinii și cel puțin 6 săptămâni postnatal. Tratamentul trebuie să dureze în total cel puțin 3 luni. (Clasa B) 1. RCOG Green-top Guideline No. 37b. Boala tromboembolică în timpul sarcinii și a puerperiului: managementul acut. RCOG; Aprilie Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
19 ANTICOAGULARE ÎN SĂRNĂTATE ȘI ALĂPTARE PREZENTARE LMWH Enoxaparină Dalteparină Bemiparină Nadroparină SĂRBINĂ Trecerea placentei nu există date necunoscute disponibile foetotoxicitate/teratogenitate nu există dovezi în experimentul animal nu există dovezi în experimentul animal nu există dovezi în experimentul animal disponibile în sarcină după o evaluare atentă a raportului beneficiu-risc, dacă este necesar din punct de vedere clinic, se recomandă prudență, cu excepția cazului în care beneficiul este mai mare decât riscul. Utilizarea la femeile gravide cu valve cardiace artificiale neinvestigate în mod adecvat, nerecomandate neinvestigate în mod adecvat. absorbție redusă, orală, extrem de scăzută, informații disponibile insuficiente Informațiile sunt limitate, utilizarea nu este recomandată. Informații conform informațiilor tehnice. Informații tehnice actuale disponibile la 19 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
21 LMWH ÎN GRAVĂ RISC GENERAL DE OSTEOPOROZĂ nicio scădere semnificativă a densității osoase cu administrarea LMWH 1, 2, 3 la femeile gravide TROMBOCITOPENIA INDUCATĂ DE HEPARINĂ TIP II (HIT-II) HIT-II la femeile gravide extrem de rare 2 risc semnificativ mai mic de HIT-II la femeile gravide LMWH (în 15 studii nu a existat niciun caz de HIT-II legat de LMWH la sarcini) 3 1. Le Templier G și Rodger MA. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Linnemann B. și colab. Vasa. 2016; 45 (2): Greer IA și Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
22 LMWH ÎN SITUAȚIA STUDIULUI Sarcinii Eficacitatea și siguranța LMWH pentru profilaxia TEV 1,2,3 și pentru tratamentul evenimentelor TEV 1,4,5,6 la femeile gravide au fost bine studiate. Date privind utilizarea LMWH în timpul sarcinii până la enoxaparină tinzaparină dalteparină certoparină nadroparină reviparină reviparină 1,5% n = 42 enoxaparină 46% n = tinzaparină 0,2% n = 3 nadroparină 19,5% n = 530 certoparină 3,8% n = 108 Dalteparin 29% n = 789 Distribuția procentuală a aplicațiilor LMWH în sarcină publicată până în decembrie 2003 și înregistrată într-o evaluare sistematică (N = 2.719) Mod. Conform Greer IA și Nelson-Piercy C. Blood Greer IA, Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Bain E și colab. Cochrane Database Syst Rev 2014 CD Goto M și colab. Taiwanez J Obstet Gynecol 2015; 54: Romualdi E și colab. J Thromb Haemost 2013; 11: Voke J și colab. Br J Haematol 2007; 139: Knight M. BJOG 2008; 115: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
23 LMWH ÎN PUBLICAȚIILE PENTRU GRAVĂ ACTUALĂ Publicații despre utilizarea LMWH în timpul sarcinii până la enoxaparină dalteparină nadroparină nadroparină 9,8% n = 47 certoparină 1,5% n = 7 bemiparină 0,8% n = 4 certoparină bemiparină dalteparină 23,5% n = 113 enoxaparină 64,4% n = 309 Distribuția procentuală a publicațiilor privind utilizarea LMWH în timpul sarcinii înregistrate în PubMed. CONCLUZIE Majoritatea publicațiilor privind utilizarea LMWH în timpul sarcinii sunt pentru enoxaparină, urmată de dalteparină. 1. Cercetare PubMed (termen de căutare sarcină), starea 01/Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03