Vărsături cronice inexplicabile la adulți; FMC-HGE
- Cunoașteți fiziopatologia vărsăturilor
- Modul de acțiune al antiemeticilor
- Cum să recunoaștem vărsăturile neurologice ?
- Cunoașteți indicațiile pentru scintigrafia gastrică și interpretați rezultatele acesteia
- Vărsături psihogene: diagnostic și gestionare
- Vărsături ciclice idiopatice: diagnostic și gestionare
Introducere
Vărsăturile sunt contracții ciclice, violente ale mușchilor abdominali, diafragmei și mușchilor respiratori care duc la respingerea bruscă a conținutului gastric prin gură. Vărsăturile sunt considerate cronice atunci când durează mai mult de 7 zile, ceea ce poate afecta starea nutrițională a pacientului. Ele prezintă o problemă de diagnostic și terapeutică atunci când bilanțul digestiv și extra-digestiv obișnuit este negativ, nefiind găsite principalele cauze, în special digestive (Tabelul I).
Tabelul I. Principalele cauze ale vărsăturilor cronice la adulți
| Obstrucție mecanică a tractului digestiv superior |
| Ulcer gastric sau cancer, stenoză pilorică ulcerativă, cancer pancreatic care invadează duodenul, pseudo-chist pancreatic compresiv |
| Obstrucție mecanică de grindină sau colici |
| Carcinom mic sau de colon, carcinom peritoneal, boala Crohn, stenoză radiațională, stenoză secundară ulcerării induse de AINS, aderențe, căpăstrui, invaginație, hernii, volvulus |
| Cauze neurologice |
| Hipertensiune intracraniană (tumorală sau nu), epilepsie, sindrom labirintic, migrenă |
| Cauze medicamentoase și toxice |
| Colchicină, teofilină, digitală, levodopa, beta-blocante, opiacee, chinină, salicilați, antibiotice, inclusiv eritromicină, antimitotice, derivați de ergot, nicotină, antiinflamatoare nesteroidiene |
| Vărsături legate de sarcină |
| Vărsături în primul trimestru, hiperemeză gravidară, alunite hidatidiforme |
Fiziopatologia vărsăturilor
Atitudine practică
Tabelul II. Principalele medicamente și toxine care pot provoca vărsături
| Antibiotice (aminoglicozide, eritromicină) | Alcool |
| Antimitotice | Nicotină |
| Colchicină | |
| Digital | |
| Opiacee | |
| Chinină | |
| Salicilați | |
| Teofilina |
Analiza medicamentelor luate în mod regulat de pacient este importantă deoarece multe medicamente pot provoca vărsături cronice (Tabelul II). În cele din urmă, la o femeie aflată la vârsta fertilă, este necesară o doză de beta-HCG.
Ce trebuie făcut în cazul unui bilanț negativ ?
În unele cazuri, această evaluare etiologică rămâne negativă, iar vărsăturile rămân inexplicabile. Prin urmare, este important să răspundeți la mai multe întrebări înainte de a discuta cauzele rare sau de a lua în considerare vărsăturile idiopatice.
Întrebarea 1: descrie pacientul într-adevăr vărsăturile ?
Această întrebare pare elementară, dar nu găsește întotdeauna un răspuns clar în practica clinică în descrierea de către pacient a simptomelor sale.
Vărsăturile trebuie distinse:
Întrebarea 2: Vărsăturile reflectă o tulburare motorie de bază ?
Există gastropareză ?
Dificultatea diagnosticului este mai mare atunci când celelalte simptome sugestive de golire gastrică lentă (disconfort epigastric, plenitudine epigastrică post-prandială cu senzație de digestie prelungită, sațietate prematură) lipsesc, în special la subiecții diabetici [8]. În plus, există o corelație slabă între tipul și intensitatea simptomelor și existența sau nu a gastroparezei. La pacienții care îndeplinesc criteriile Rome II pentru dispepsie funcțională, vărsăturile alimentare postprandiale asociate cu plenitudinea postprandială prelungită au cea mai bună valoare de orientare pentru existența gastroparezei autentice, mai ales dacă pacientul este pacient. Femeie [8].
Există o tulburare motorie hailică care se încadrează într-o formă dură de pseudo-obstrucție ?
În fața vărsăturilor recurente fără obstacol mecanic, se poate dezbate ipoteza unei tulburări motorii mici, în special în contextul pseudo-obstrucției intestinale cronice [12]. Cu toate acestea, într-un astfel de context, vărsăturile sunt rareori izolate. Există adesea balonări abdominale obiective, cu distensie gazoasă a anselor subțiri în ansamblu și încetinirea tranzitului. Manometria antro-duodenală sau antro-duodeno-jejunală este examinarea cheie pentru a pune diagnosticul, deoarece este întotdeauna anormală în caz de POIC, cu rezerva de a avea un examen de o durată suficient de lungă pentru a evita un diagnostic de POIC prin exces. . Acest risc există în special în absența fazei III a complexului motor de migrare în timpul zilei după o înregistrare prea scurtă în timpul zilei. Într-adevăr, această absență a fost observată la voluntarii sănătoși. Pe de altă parte, o manometrie antro-duodeno-jejunală normală duce la invalidarea diagnosticului de POIC evocat clinic [12].
Manometria duodeno-jejunală poate avea un alt interes: să discute din nou existența unui obstacol mecanic pe grindină, nerecunoscut de evaluarea radiologică atunci când relevă un „ritm minut” (scurte explozii de contracții care apar la fiecare minut), contracțiile gigantice se propagă ( contracții de amplitudine mare (> 30 mmHg, cu o durată de 15 până la 20 de secunde) și propagate pe aproape tot intestinul subțire), contracții simple sau în pufuri scurte, de amplitudine mare sau cu o durată mai mare de 8 sec și care apar simultan pe toate canalele de înregistrare fără artefacte de mișcare [12]. Această contribuție diagnostică a manometriei a fost observată în principal după tranzitele de bariu ale intestinului subțire. Cu tehnicile moderne, cum ar fi entero-scanerul, riscul de a ignora un obstacol mecanic este mai mic.
Întrebarea 3: există hipersensibilitate duodenală ?
Rolul hipersensibilității digestive în vărsăturile inexplicabile rămâne neclar. Cu toate acestea, alături de hipersensibilitatea mecanică a stomacului proximal, unii pacienți suferă de hipersensibilitate duodenală la stimuli chimici precum lipidele și acidul clorhidric care pot declanșa greață și vărsături severe [13]. Această hipersensibilitate nu poate fi demonstrată în afara protocoalelor de cercetare. Administrarea de doze mari de inhibitori ai pompei de protoni poate fi încercată în scop diagnostic.
Atunci când această abordare de diagnostic nu găsește nicio explicație pentru vărsături sau când elementele anamnestice sunt sugestive, pot fi luate în considerare situații rare.
Sindromul de vărsături ciclice idiopatice
Este o entitate clinică identificată pentru prima dată la copii [14], care există și la adulți. Acest sindrom poate fi observat la orice vârstă, dar afectează mai ales persoanele din grupa de vârstă 30-35 de ani, în special cei cu pielea albă. Prevalența sa este puțin înțeleasă, variind între 0,04% și 1,9% în funcție de studiu [15].
Pacienții cu aceasta se plâng de episoade acute de greață și vărsături care apar fie brusc, fără o fază prodromală, fie după o perioadă marcată de greață, anorexie și letargie neobișnuită. Când apare vărsăturile, există între 10 și 12 pe zi. Durerea abdominală contemporană cu vărsăturile apare în 58% din cazuri. Perioadele de vărsături sunt stereotipe. Simptomele dispar apoi complet înainte de a recidiva după câteva săptămâni sau luni. De obicei, există 4 până la 12 perioade simptomatice pe an, cu o durată medie de 6 zile (interval: 1 până la 21) [5]. Convulsiile pot fi declanșate de infecție, stres psihologic, tulburări de somn, anumite alimente (ciocolată, brânză, glutamat). La femeile afectate, perioadele menstruale par să favorizeze atacurile de vărsături.