12. Tumori gastrointestinale stromale (GIST) (Ultima actualizare 25.11.2019)

Cap. 12: Tumori gastrointestinale stromale (GIST) (actualizat 25.11.2019)

tumori

Cum se citează acest capitol ?
Tumori gastrointestinale stromale (GIST): Ghiduri de practică clinică intergrup franceză pentru diagnostic, tratamente și urmărire (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO).
Landi B, Blay JY, Bonvalot S, Brasseur M, Coindre JM, Emile JF, Hautefeuille V, Honore C, Lartigau E, Mantion G, Pracht M, Le Cesne A, Ducreux M, Bouche O; National Digestive Cancer Thesaurus (TNCD). Săpat ficat Dis. 2019 septembrie; 51 (9): 1223-1231.doi: 10.1016/j.dld.2019.07.006.

GIST sunt tumori mezenchimale care se dezvoltă în majoritatea cazurilor în stomac și intestinul subțire, mai rar în rect, colon, esofag sau mezenter. Incidența lor este estimată la aproximativ 15 cazuri/milion de populație/an, vârsta mediană la diagnostic este de aproximativ 60, iar raportul de sex este de aproximativ 1/1. Sunt derivate din celulele Cajal sau un precursor al acestora și sunt în mod tipic fenotipului CD117/KIT + (95%) și DOG-1 + (95%). Foarte frecvent prezintă mutații activatoare ale genelor care codifică receptorii KIT sau PDGFRA de tirozin kinază. Considerate inițial a fi o entitate omogenă de la nivel nosologic, GIST-urile constituie de fapt un grup eterogen în ceea ce privește biologia moleculară, comportamentul clinic și răspunsul la tratament. GIST-urile sunt în general sporadice, care nu necesită consultarea oncogeneticii, în afară de cazurile rare asociate cu sindroamele familiale (cf. 12.1.3).

Actualizarea din 2018 a capitolului GIST a luat în considerare cea mai recentă versiune a recomandărilor ESMO [1]. Asociațiile naționale sau internaționale de pacienți joacă un rol esențial în diseminarea informațiilor și în ajutarea gestionării acestor tumori rare (http://www.infosarcomas.org). Formele pediatrice de GIST nu vor fi tratate aici.

Diametrul maxim al tumorii (cm)

Indice mitotic **

GIST
jejuno-ileal

GOD duodenal

GIST rectal

* numărul insuficient de pacienți pentru estimare

** indicele mitotic este evaluat de Miettinen pe o suprafață totală de 5 mm2, estimarea a 50 de câmpuri convenționale cu mărire mare pentru a limita variabilitatea în funcție de microscop (aceasta corespunde de fapt doar cu 20-25 câmpuri cu mărire mare la microscoape recente).

Risc de recidivă

Indicele mitotic

Locație

Referințe

  • Examinare clinică și scanare CT spirală abdominopelvică sau RMN abdominal (acord de expertiză)
  • Nu există un ritm de referință stabilit de un proces (care va fi discutat în funcție de riscul de recurență și de locul)
  • Tomografie toracică dacă GIST cu risc ridicat sau GIST rectal cel puțin o dată pe an (avizul expertului)

Opțiuni (opinia expertului) (anexa 3)

  • Tumori cu risc crescut (pe imatinib adjuvant): la fiecare 3 până la 6 luni timp de 3 ani
  • Tumori cu risc crescut (după imatinib adjuvant): la fiecare 3 luni timp de 2 ani apoi la fiecare 6 luni timp de 3 ani, apoi anual timp de 5 ani
  • Tumori cu risc intermediar (fără imatinib adjuvant): la fiecare 3 până la 6 timp de 3 ani, apoi la fiecare 6 luni până la 5 ani, apoi anual până la 10 ani
  • Tumori cu risc scăzut: la fiecare 6 până la 12 luni timp de 5 ani
  • Tumori cu risc foarte scăzut: fără supraveghere sistematică.

Genotipul este un instrument complementar pentru a evalua riscul de recurență. Aceste date încep să se adauge treptat la criteriile histopatologice care rămân preponderente pentru estimarea riscului de recurență [12]. Relația dintre genotip și riscul de recurență este complexă de analizat din mai multe motive. Pe de o parte, deoarece există o mare varietate de posibile mutații la exonul 11 ​​din KIT. Într-un studiu, 138 de mutații diferite ale KIT și PDGFRA au fost prezente la 496 de pacienți [13]. Cu toate acestea, zece mutații au reprezentat 56% din toate mutațiile care permit anumite corelații genotip/prognostic. Pe de altă parte, pe lângă valoarea prognostică, mutația are și o valoare predictivă a răspunsului la tratamentul cu imatinib. Astfel, mutațiile KIT exon 11 sunt cele mai sensibile la imatinib, în ​​timp ce mutația PDGFRA D842V este în general rezistentă [1].

În practică, GIST-urile cu mutație KIT prezintă un risc mai mare de recurență decât cele cu mutație PDGFRA, GIST fără mutație KIT/PDGFRA având un risc intermediar între aceste 2 grupuri. Dintre mutațiile exon 11 KIT, ștergerile au un risc mai mare de recurență decât substituțiile, iar duplicările (mai rare) au un prognostic mai bun (12).

Alți factori moleculari sunt în curs de investigare. S-a demonstrat că nivelul de rearanjare a genomului tumorii are valoare prognostică. A fost determinat un indice genomic corelat cu riscul de recurență și este în prezent evaluat într-un studiu francez prospectiv randomizat pentru tratamentul adjuvant al GIST cu risc intermediar de recidivă (studiu GI-GIST).

Tomografia computerizată cu injecție de produs de contrast este cea mai utilizată metodă de imagistică în evaluarea răspunsului (acordul expertului). S-a demonstrat că criteriile de răspuns tumoral RECIST nu sunt pe deplin adecvate pentru evaluarea răspunsului tumoral în GIST tratat cu imatinib. În cazul unui răspuns, masa devine hipodensă și partea care ia contrastul, precum și vascularizația tumorii se diminuează în câteva săptămâni. Aceste modificări nu sunt întotdeauna asociate cu o scădere a dimensiunii tumorii, care este mai lentă și, în unele cazuri, poate chiar crește inițial. Este necesară măsurarea densității tumorale, în unități Hounsfield. Scăderea vascularizației tumorale, evaluată de exemplu prin scanare CT dinamică sau Doppler cu injecție de produs de contrast, reflectă, de asemenea, eficacitatea tratamentului (acordul expertului). Deoarece o creștere a dimensiunii poate reflecta eficacitatea tratamentului, ar trebui luată în considerare o revizuire a imaginii într-un centru regional de cancer înainte de oprirea acestuia.

S-au propus obiective de tomografie computerizată adecvate GIST-urilor pentru a defini controlul bolii sub imatinib [2]: scăderea dimensiunii (măsurare unidimensională)> 10% și/sau scăderea densității după injectare (în unitățile Hounsfield) cu cel puțin 15%. Aceste criterii au o sensibilitate și o specificitate excelente pentru a diferenția răspunsul bun de cel rău.

RMN abdominal este o alternativă la CT.

Progresia tumorii în boala metastatică tratată cu imatinib poate fi localizată (de exemplu, se referă la 1 sau 2 metastaze, apariția unui "nodul în masă" necrotic) sau poate fi difuză. Progresiile focale reprezintă aproximativ 50% din progresii. Modificările densității intratumorale preced creșterea dimensiunii metastazelor cu o medie de câteva luni. În caz de îndoială cu privire la o progresie, o corectură într-un centru expert este justificată.