Anemie - Etape de diagnostic pentru medicul generalist • Medic generalist online

Simptomul anemiei este o constatare frecventă în toate specialitățile medicale. Ca diagnostic secundar, însoțește multe boli. Anemiile ușoare sunt adesea normale din punct de vedere clinic, tahicardia ulterioară, performanța redusă și dispneea de efort domină de obicei. Volumul corpuscular mediu al eritrocitelor (MCV) este un indicator important al genezei anemiei. O reducere clară sugerează cea mai frecventă cauză în practică, anemia cu deficit de fier. Parametrii rămași ai numărului de sânge (leucocite, trombocite) și reticulocite oferă informații suplimentare. În unele cazuri, diagnosticul exact se poate face doar printr-o aspirație de măduvă osoasă.

Anemia este definită de o scădere a concentrației de Hb în sânge, ceea ce duce la o capacitate redusă de transport a oxigenului. Anemiile ușoare sunt adesea asimptomatice, iar pacienții cu anemie severă raportează performanțe reduse și dispnee de efort. Dacă anemia nu este descoperită ca o constatare incidentală sau ca un diagnostic secundar, valoarea Hb este adesea deja semnificativ redusă în momentul diagnosticului inițial. Simptomele bolilor cardiorespiratorii preexistente, cum ar fi CHD sau insuficiența cardiacă, sunt exacerbate.

Notă volum

În plus față de valoarea Hb, trebuie respectată și starea volumului pacientului. Chiar și cu pierderi acute de sânge masive, valoarea Hb rămâne inițial stabilă și scade peste câteva zile după pierderea de sânge datorită deplasării fluidului în lumenul intravascular și, desigur, mai rapid după înlocuirea lichidului cu perfuzii. De asemenea, se recomandă prudență în cazul exsicozei severe. Aici lipsa de lichide poate masca o anemie existentă. În schimb, femeile însărcinate din al treilea trimestru au o valoare Hb redusă și un număr redus de eritrocite per volum de sânge datorită volumului plasmatic crescut fiziologic, deși numărul total de eritrocite crește ușor.

Când să instruiți, când să transfuzați?

Anemiile severe, mai ales dacă există indicații ale evoluției rapide sau ale leucemiei acute, reprezintă un motiv pentru o evaluare internă (tabelele 1a și b). Terapia inițială cu transfuzii trebuie să fie orientată spre simptome. La pacienții cu boli cardiovasculare simptomatice, este necesară o transfuzie chiar dacă scăderea Hb este sub 10 g/dl, altfel pacienții sănătoși tolerează de obicei valori de până la 7 g/dl fără simptome severe.

Clasificarea anemiei

Împărțirea în funcție de mărimea celulei oferă primele informații importante pentru diagnosticul diferențial (Fig. 1). Pe baza volumului corpuscular mediu (MCV) al eritrocitelor, anemiile pot fi împărțite în macro-, normo- și microcitice. Modificările hemoglobinei celulare medii (MCH) merg aproape întotdeauna în paralel cu MCV; H. Anemiile microcitice sunt simultan hipocromice, în timp ce anemiile macrocitice sunt hipercromice. Datorită abaterilor paralele ale MCV și MCH, concentrația medie a hemoglobinei corpusculare (MCHC) este o valoare foarte stabilă chiar și în situații patologice, cu câteva excepții. Prin urmare, abaterile puternice în MCHC indică în primul rând artefacte de măsurare și ar trebui să declanșeze în mod normal o căutare a cauzei în laborator.

Fiziopatologic, tulburările de producție din măduva osoasă se disting de pierderea crescută a eritrocitelor. Acesta din urmă poate rezulta dintr-o descompunere accelerată a eritrocitelor (anemie hemolitică) sau din pierderea de sânge și este (parțial) compensată de creșterea formării de sânge, vizibilă printr-o creștere a reticulocitelor din sângele periferic.

Istoric medical și constatări

În anamneză, trebuie să întrebați întotdeauna despre sângerări atât curente, cât și antecedente (ulcere? Hemoroizi? Scaune tarate? Menstruație?), Medicamente, simptome B (febră, transpirații nocturne, scădere în greutate) și boli cronice cunoscute. Viteza cu care se dezvoltă simptomele este, de asemenea, importantă. În timpul anchetei, v. A. Acordați atenție semnelor de sângerare și indicațiilor bolilor sistemice. Icterul poate fi observat cu hemoliză.

Indicii eritrocitelor furnizează primele informații importante pentru diagnosticul diferențial (Fig. 1). Dacă există o scădere semnificativă a MCV și MCH, ne gândim în special la anemia cu deficit de fier și în cazul macrocitozei semnificative a vitaminei B12 sau a deficitului de acid folic. Abaterile ușoare ale MCH sau MCV de la valoarea standard nu sunt foarte utile. Următoarele indicii pot fi găsite în parametrii rămași ai numărului de sânge. Trombopenia, leucocitoza sau leucopenia trebuie interpretate ca o indicație a unei boli primare a măduvei osoase. În cazul în care anemia feriprivă nu poate fi confirmată imediat ca fiind cea mai frecventă cauză, ar trebui solicitată o hemogramă microscopică diferențială în cazul anemiei neclare, chiar și cu un număr normal de globule albe din sânge, deoarece celulele atipice pot furniza, de asemenea, informații suplimentare importante și nu sunt întotdeauna recunoscute în hemograma diferențială a mașinii. În etapa următoare, reticulocitele și alți parametri de hemoliză ajută la clarificarea diagnosticului.

Anemie cu deficit de fier

Cea mai frecventă cauză a deficitului de fier este pierderea cronică de sânge, urmată de o dietă săracă în fier (de exemplu, cu o dietă vegană). Mai rar există o tulburare de absorbție, de ex. B. la Sprue. O combinație a acestor cauze nu este neobișnuită.

Diagnosticul de anemie feriprivă este confirmat în cazul anemiei microcitice cu un nivel clar de feritină redus în sânge. Concentrația de fier din sânge este supusă unor fluctuații mari și nu este adecvată ca parametru de diagnostic. Feritina, cu toate acestea, ca proteină de fază acută, are o inflamație crescută; aceasta poate masca o deficiență de fier și poate face diagnosticul mai dificil. În aceste cazuri, măsurarea receptorului de transferină solubil în ser ajută, ceea ce crește în cazul deficitului de fier. Cu ajutorul „Thomas Plots” [3] (vezi caseta p. 30), receptorul transferin solubil este evaluat în contextul proteinei reactive C-marker de inflamație și a Hb a reticulocitelor și ajută la diagnosticarea deficitului de fier chiar și în cazul unei constelații inflamatorii.

La toți pacienții cu anemie feriprivă, cauza trebuie clarificată. Cu excepția unor cauze foarte evidente (de exemplu, hemoragie pronunțată sau menoragie), este necesară o căutare a surselor oculte de sângerare în tractul gastro-intestinal (diagnostic hemoscult, endoscopic al tractului gastrointestinal). În cazul sângerărilor vaginale, poate fi necesară o clarificare ginecologică.

MCH și MCV sunt, de asemenea, mult reduse în talasemie. Anizocitoza cu celule țintă poate fi văzută în frotiul de sânge. Electroforeza cu Hb este utilizată pentru confirmarea diagnosticului. De regulă, talasemia minoră heterozigotă nu necesită tratament. Forma homozigotă (talasemie majoră) este asociată cu cea mai severă anemie și cu cerințe regulate de transfuzie chiar și în copilărie.

Anemiile în bolile cronice sunt de obicei doar ușor microcitice sau normocitice (vezi mai jos).

Anemie macrocitară

Atât cu vitamina B12, cât și cu deficit de acid folic, eritropoieza din măduva osoasă devine ineficientă din cauza unei tulburări de sinteză a ADN-ului cu o creștere a fluctuației celulare. Un număr mare de precursori ai eritrocitelor mărite microscopic (megaloblasti) pier din nou în măduva osoasă. LDH ca parametru de rotire a celulei este crescut, dar numărul de reticulocite este scăzut. În cazurile mai severe, se găsesc deseori granulopenie și/sau trombocitopenie.

Deficitul de vitamina B12

Vitamina B12 este legată de factorul intrinsec în stomac și este absorbită în ileonul terminal. Dacă deficitul de vitamina B12 este cauzat de gastrită autoimună cu deficit de factor intrinsec și tulburări ulterioare de resorbție, această sub-formă este denumită anemie pernicioasă, în care anticorpii împotriva factorului intrinsec sau a celulelor parietale pot fi de obicei detectați în ser. Alte cauze ale deficitului de vitamina B12 includ: A. o gastrectomie sau ileus terminal. În plus față de anemie, deficitul de vitamina B12 poate provoca atât tulburări nervoase centrale, cât și polineuropatie, care domină ocazional tabloul clinic.

Odată pus diagnosticul, se începe administrarea parenterală a vitaminei B12 (de obicei hidroxicobalamină im.), Care trebuie continuată de obicei pe viață. În timpul inițierii terapiei există o creștere rapidă a consumului de reticulocite și potasiu, motiv pentru care trebuie verificat potasiul din ser.

Atât vitamina B12, cât și acidul folic pot fi acum măsurate destul de fiabil în ser. Cu toate acestea, în cazul constatărilor la limita intervalului normal, există o zonă gri de diagnostic. Nivelurile ridicate de homocisteină pot indica o deficiență atât a acidului folic, cât și a vitaminei B12, dar aceste determinări nu sunt foarte specifice [1]. Testul Schilling, în care se administrează cobalamină marcată radioactiv și apoi se măsoară excreția în urină, nu mai este necesar.

Deficitul de acid folic

Deficitul de acid folic apare în primul rând atunci când există un aport insuficient cu alimente. O constelație clasică este abuzul de alcool în combinație cu o dietă dezechilibrată. Bolile intestinale pot duce la tulburări de resorbție, la fel ca și în cazuri rare anticonvulsivante (fenilhidantoină și primidonă). Deficitul de acid folic poate fi tratat eficient cu administrarea orală adecvată. Dozele de acid folic pot intensifica simptomele neurologice ale deficitului de vitamina B12, motiv pentru care nu trebuie administrat singur acid folic dacă nu a fost exclusă în mod fiabil un deficit de vitamina B12.

Modificările macrocitice pronunțate pot fi observate în timpul tratamentului cu medicamente citostatice din grupul antimetaboliților (inclusiv citozina arabinozidă, hidroxiuree sau metotrexat). Deoarece terapia este de obicei cunoscută, nu va duce la probleme de diagnostic.

Alte cauze ale anemiei macrocitice

Alte cauze ale anemiei cu MCV ocazional crescut sunt sindroame mielodisplazice (SMD), boli hepatice, alcoolism cronic, hipotiroidism și deficit de cupru. Formele de anemie asociate cu o creștere puternică a reticulocitelor sunt, de asemenea, macrocitice, deoarece reticulocitele sunt mai mari decât eritrocitele.

Când să ne gândim la leucemie?

Dacă există abateri în mai multe rânduri de celule, trebuie luată întotdeauna în considerare leucemia sau o altă boală primară a măduvei osoase. Numărul de reticulocite nu este crescut în acest caz, cu excepția hemolizei autoimune ocazionale însoțitoare în neoplasmele limfatice. În multe cazuri, indicii diagnostice pot fi găsite în hemograma diferențială microscopică; ocazional se poate face deja un diagnostic fiabil. Astfel de constatări seminale sunt celule imature („explozii”) în leucemie acută, proliferarea limfocitelor sau limfocite atipice în leucemii limfatice sau limfoame maligne, forme de celule displazice în SMD, deplasare stângă masivă și bazofilie în leucemia mieloidă cronică.

Cu toate acestea, în multe cazuri, hemograma permite doar o afirmație incertă sau deloc specifică. Diagnosticul trebuie apoi pus printr-un examen al măduvei osoase. În acest scop, aspiratul de măduvă osoasă este luat pentru citologie și examene speciale (în special examene citogenetice), precum și o biopsie cu pumn pentru procesare histologică. Dacă examinarea este efectuată de un hematolog cu un laborator atașat, evaluarea citologică poate fi efectuată direct și apoi diagnosticul suplimentar poate fi planificat mai specific și, dacă este necesar, trimis.

O discuție diferențiată asupra posibilelor boli ale măduvei osoase ar depăși sfera acestui articol. Cu toate acestea, este important ca medicul generalist să poată evalua urgența examinării și inițierii terapiei. În timp ce z. De exemplu, dacă sindroamele mielodisplazice și leucemia limfatică cronică prezintă un curs prelungit și pot fi clarificate electiv pe o bază ambulatorie, starea pacienților cu leucemie acută se poate agrava dramatic în câteva zile, astfel încât aceștia să fie îndrumați imediat la un centru hematologic (vezi și tabelul 1).

Complotul lui Thomas

Reacții de fază acută, cum ar fi B. în bolile cronice (inflamație, insuficiență renală, tumori) pot îngreuna diagnosticul deficitului de fier, deoarece feritina ca proteină de fază acută este crescută fără o deficiență de fier. Atunci ajută așa-numitul „complot Thomas”. Pentru aceasta aveți nevoie de următorii parametri:

Conținutul de hemoglobină al reticulocitelor (permite informații despre necesitatea de fier a eritropoiezei)
Indicele feritinei (coeficientul receptorului de transferină solubil și logaritmul valorii feritinei = marker pentru rezerva de fier de stocare)

Valorile pacientului sunt apoi introduse într-un tabel cu patru câmpuri, fiecare cadran fiind alocat unui diagnostic.

Anemia bolilor cronice (DCA)
deficit latent de fier
carența clasică de fier
ACD și deficit de fier funcțional, precum și talasemie

Anemie hemolitică

În anemiile hemolitice, durata de viață a eritrocitelor individuale este redusă, ceea ce este de obicei compensat (parțial) de producția nouă crescută în măduva osoasă cu un număr crescut de reticulocite în sânge. Numărul de reticulocite trebuie evaluat în funcție de amploarea anemiei.În cazuri limită, calculul indicelui de producție a reticulocitelor (RPI) ajută aici [2]. Calculul exact este prezentat în Tabelul 2. Un număr crescut moderat de reticulocite sugerează o tulburare suplimentară în formarea măduvei osoase. În ser, haptoglobina este măsurată mai jos în timpul hemolizei (dar incorect ridicată în reacțiile inflamatorii), bilirubina indirectă și LDH sunt crescute.

Cea mai frecventă formă dobândită de anemie hemolitică este hemoliza autoimună (AIHA). Acest lucru poate apărea idiopatic sau în legătură cu boli autoimune sau limfom de grad scăzut. Orice hemoliză autoimună ar trebui, de asemenea, considerată ca o asociere cu medicamente și ar trebui întrerupte posibilele declanșatoare.

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH), o mutație dobândită în hematopoieză determină pierderea proteinelor specifice de suprafață. Acest lucru duce la o sensibilitate crescută a acestor celule la sistemul complementului și la hemoliza intravasculară, care se poate intensifica noaptea, ceea ce a dat numele bolii. Riscul de tromboză venoasă, chiar și în locații atipice, cum ar fi venele portale sau venele hepatice, este crescut în PNH.

În purpura trombotică trombocitopenică (TTP) și în sindromul hemolitic uremic (HUS), se găsește trombopenia combinată cu anemia hemolitică. Fragmentocitele se găsesc în frotiul de sânge. În plus, există insuficiență renală, simptome neurologice, febră și alte simptome generale.

Stresul mecanic direct poate provoca, de asemenea, hemoliza. O cauză relativ frecventă aici este o supapă cardiacă artificială, mai ales în cazul unei defecțiuni de ex. B. scurgeri paravalvulare. Alte cauze posibile sunt infecțiile și toxinele. Tulburările congenitale ale eritrocitelor sunt diagnosticate în principal în copilărie; în special, sferocitoza ereditară (anemia cu celule sferoidale) poate rămâne clinic vizibilă dacă este ușoară și poate fi diagnosticată numai târziu. Un MCHC crescut este tipic pentru anemia cu celule sferoide.

Anemie cu boli cronice

Una dintre cele mai frecvente forme de anemie în practica zilnică este anemia bolii cronice (DCA), care se bazează în esență pe o tulburare de utilizare a fierului. Este declanșat de infecții cronice, boli autoimune și tumori maligne. Datorită eliberării citokinelor, se formează mai multă hepcidină, care inhibă atât absorbția fierului, cât și utilizarea fierului. DCA ca singură cauză a anemiei este rareori foarte severă, deci o cauză suplimentară (sângerare, deficit de fier, hemoliză) trebuie exclusă dacă valorile Hb sunt scăzute. Măsurarea hepcidinei serice nu este (încă) suficient standardizată pentru diagnosticarea practică.

Pacienții cu insuficiență renală cronică suferă adesea de anemie severă. Deoarece factorul fiziopatologic central este de obicei un deficit de eritropoietină, acest lucru poate fi compensat printr-o substituție adecvată. Măsurarea nivelului seric nu este stabilită pentru diagnostic diferențial.