Boala ulcerului peptic MySurgery

Rana, vindecarea ranilor
infecţie
Abdomen acut
Traumatism abdominal
Ileus
Hernii
Chirurgie generala

Goiter benigna
CA tiroidian.
Glande paratiroide
Hipertertiroidism
Glandei suprarenale
Chirurgie endocrină

Achalasia
CA esofagian.
Diverticul esofagian
Perforația esofagiană
Arsuri chimice
Stomac ca
Boala ulcerului peptic
GERD
Obezitatea
Tractul GI superior

IBD
Diverticulita
Colon CA
Proctologie
Rectum CA.
Tractul GI inferior

Aantomia
Icter
Colecistolitiale
Leziuni benigne ale ficatului
Leziuni hepatice maligne
Pancreatită
Cancer pancreatic
Chirurgie hepatobiliara

introducere

Intervențiile chirurgicale pentru tratarea ulcerului gastric și duodenal au fost frecvente până în anii 1970. De la introducerea unor medicamente eficiente pentru suprimarea acidului gastric și descoperirea bacteriei Helicobacter pylori de către cei doi australieni Barry Marshall și John Robin Warren, această formă de intervenție chirurgicală a scăzut drastic.

„Fără H.P. sau daune cauzate de AINS fără ulcer "

Astăzi este doar o terapie alternativă dacă terapia medicamentoasă nu răspunde. Ați fost distins cu Premiul Nobel în 2005 pentru descoperirea și descrierea patomecanismelor care promovează dezvoltarea gastritei și ulcerelor în cazul colonizării Helicobacter.

Postulatul cunoscut sub numele de „dictumul lui Schwarz”: „Fără acid, fără ulcer” (Karl Schwarz, 1910) își păstrase de mult valabilitatea. Astăzi se poate spune mai degrabă: „Fără H.P. sau daune cauzate de AINS fără ulcer "(Günter J. Krejs, Graz, 2000)

etiologie

Principalul factor de risc pentru dezvoltarea unui ulcer este colonizarea cu Helicobacter pylori. Un ulcer, adică un defect al membranei mucoase care se extinde dincolo de mucoasa musculară în straturi de perete mai adânci, este cauzat de dezechilibrul dintre factorii de protecție agresivi și cei ai mucoasei. Efectul dăunător al acidului gastric și al pepsinei este compensat de așa-numita barieră mucoasă, care constă în esență din stratul mucos care se află peste epiteliul stomacului și secreția de bicarbonat. Colonizarea cu Helicobacter perturbă funcția epitelială și distruge bariera împotriva efectelor dăunătoare ale acidului. Riscul de a dezvolta ulcer este de până la 10 ori mai mare la pacienții cu Helicobacter.

H. pylori străpunge stratul mucos al stomacului și se așează pe suprafața celulelor epiteliale

Când ureea este descompusă de enzima urează, se produce amoniac, care neutralizează acidul clorhidric și protejează astfel bacteria

Aceasta este urmată de proliferare și migrație, ceea ce duce în cele din urmă la concentrarea infecțioasă

Ulcerul este creat prin distrugerea mucoasei, inflamația și moartea celulelor mucoasei

Că dezvoltarea ulcerului este un eveniment multifactorial devine clar atunci când se ia în considerare nivelul ridicat de infecție a populației cu Helciobacter. Prevalența colonizării cu Helicobacter ar trebui să fie de aproximativ 30-60%, dar cea a bolii ulcerului este de numai 2%.

Producția de acid în celulele parietale ale stomacului este controlată de gastrină. Aceasta se produce în principal în celulele G ale antrului. În celulele parietale, o pompă de protoni este utilizată pentru a îmbogăți stomacul cu ioni H + și pentru a reduce valoarea pH-ului. Celulele parietale sunt stimulate de gastrină și direct de ramurile nervului vag. Dar histamina poate stimula și celulele parietale pentru a produce acid.

Ulcer gastric

De obicei, ulcerele gastrice sunt localizate pe curbura mai mică, la trecerea de la corp la antrul stomacului. În principiu, fiecare ulcer gastric trebuie clarificat histologic, și anume prin biopsii de la baza ulcerului și de la marginea ulcerului, deoarece un carcinom gastric ulcerat ar putea fi ascuns în spatele acestuia.

Ulcerele localizate atipic sunt deosebit de suspecte. În funcție de localizarea lor, se pot distinge 3 tipuri diferite de Johnson. Ulcerul de pe partea mică de curbură în loco typico (Johnson I), combinația de ulcus duodeni și ulcus ventriculi (Johnson II) și ulcerele prepilorice (Johson III). Ulcerele din fundul stomacului sunt foarte rare și sugerează o schimbare asemănătoare antrului la nivelul membranei mucoase de acolo.

Ulcer duodenal

Comparativ cu ulcerul gastric, ulcerul duodenal apare mult mai frecvent. Este situat în cea mai mare parte în bulbul duodenal, adică în zona imediat după pilor. Ulcerele din duoden care sunt mai distale pot fi indicative ale sindromului Zollinger-Ellison.

O tumoare producătoare de gastrină, care este localizată în cea mai mare parte în pancreas sau duoden, stimulează masiv producția de acid gastric. Această hiperaciditate este combinată cu ulcere duodenale localizate atipic. În plus față de metodele standard, pentru diagnostic se folosește determinarea valorii serului gastrinei.

Clasificare conform Johnson

Simptome

Durerea epigastrică este inovatoare, cu ulcer gastric se intensifică în cazul clasic după ingestia de alimente. Cu ulcerul duodenal, pacienții experimentează o ameliorare a simptomelor postprandial. O atribuire reală bazată pe simptome nu este posibilă din cauza specificității reduse.

Diagnostic

Metoda de diagnostic la alegere este endoscopia. Nu numai că asigură localizarea fiabilă a ulcerului, dar poate lua și probe de biopsii pentru evaluarea histologică și diagnosticarea Helicobacter. În cazul unui ulcer gastric, trebuie luate întotdeauna mai multe biopsii atât de la baza cât și de la marginea ulcerului, pentru a putea face o declarație reprezentativă despre demnitatea ulcerului. Ulcerele duodenale sunt maligne și degenerează doar în cazuri foarte rare și sunt asociate cu un procent ridicat de colonizare HP. De regulă, biopsiile sunt luate numai din ulcerele duodenale uriașe foarte mari.

Helicobacter poate fi detectat atât la microscop, unde apare ca o tijă rezistentă la acid, cât și într-un test rapid, care este foarte practic pentru uz clinic. Aceasta se bazează pe capacitatea bacteriei de a descompune ureea cu enzima urează. Un colorant indicator cuplat la uree asigură o schimbare a culorii într-un timp scurt dacă este prezentă uree. Aceasta înseamnă că o declarație fiabilă despre colonizarea HP poate fi făcută după doar o oră fără o cheltuială mare pe echipament.

terapie

În ceea ce privește terapia, ulcerul gastric și ulcerul duodenal diferă semnificativ. Amândouă au în comun faptul că tratamentul se efectuează în primul rând în mod conservator. Cu inhibitorii pompei de protoni și antagoniștii H2, sunt disponibile medicamente eficiente pentru a reduce producția de acid de către celulele parietale. Dacă terapia conservatoare eșuează sau dacă există complicații, cum ar fi sângerarea ulcerului rezistent la tratament sau perforații, este indicată intervenția chirurgicală.

Tratamentul de eradicare pentru tratamentul infestării cu Helicobacter constă într-o terapie combinată cu inhibitori ai pompei de protoni și antibiotice. În schema triplă franceză, pantozolul este combinat cu amoxicilină și claritromicină; în italiană, metronidazolul este utilizat în locul amoxicilinei. Această terapie se desfășoară pe o perioadă de 7 zile, iar constatările trebuie verificate după câteva săptămâni.

Ca alternativă la endoscopie, acest lucru se poate face și cu un test special de respirație, deși modificările macroscopice sau histologice nu pot fi evaluate în acest fel, astfel încât o gastroscopie de control este de obicei esențială.

Terapie - ulcer gastric

În cazul ulcerului gastric, suspiciunea de malignitate poate fi, de asemenea, motivul unei operații. Dacă, în ciuda histologiei normale, blocării adecvate a acidului și eradicării HP, nu se observă nicio tendință de vindecare, trebuie totuși exprimată suspiciunea că este o afecțiune malignă. Prin urmare, principiul chirurgiei ulcerului gastric este o rezecție gastrică parțială și o evaluare histologică a ulcerului. În funcție de locație, se efectuează rezecții limitate în sensul de 1/3, 2/3 sau rezecție subtoală. Acest lucru nu numai că elimină ulcerul în sine, ci și reduce semnificativ producția de acid prin îndepărtarea majorității celulelor parietale cu antrul și parțial denervând restul stomacului, ceea ce reduce influența stimulatoare a nervului vag. Gastrina este produsă și în antrum, astfel încât acest factor este, de asemenea, redus.

În timpul reconstrucției există opțiunea de a păstra pasajul duodenal sau de a-l opri. Se face distincția între tipurile de operațiuni Billroth I și Billroth II. În operația Billroth-I se efectuează o gastroduodenostomie; trecerea alimentelor rămâne neschimbată, cu excepția antrumului lipsit cu pilor. În operația Billroth II, duodenul este închis orbește, iar pasajul alimentar este reconstruit printr-o gastrojejunostomie. Există opțiunea de a coase pe o buclă a intestinului subțire în lateral și de a crea o conexiune de scurtcircuit între picioarele de la poalele acestei bucle. Această anastomoză a punctului piciorului lui Braun previne refluxul de bilă în stomac. Alternativ, reconstrucția conform Y-Roux poate fi efectuată, prin care bucla biliopancreatică este cusută lateral în bucla alimentară care vine din stomac.

În cazul unei operații de urgență din cauza unui ulcer gastric sângerat perforat sau refractar la tratament, este suficient să se excizeze ulcerul cu o marjă sigură și să îl examineze histologic. Rezecția gastrică parțială este rezervată pacienților la care terapia conservatoare nu răspunde în mod adecvat.

Aerul abdominal liber în poziția laterală stângă

Terapie - ulcer duodenal

În cazul unui ulcer duodenal, cauza și locul manifestării bolii sunt diferite. În plus, malignitățile concordante sunt extrem de rare, iar rezecțiile duodenale sunt asociate cu o morbiditate mai mare. Prin urmare, tratamentul chirurgical la alegere pentru ulcerul duodenal este denervarea parțială a stomacului. În vagotomia gastrică selectivă proximală sau proximală, fibrele vage care conduc la părțile producătoare de acid ale stomacului sunt selectiv selective. Fibrele motorii către antrul gastric, care sunt importante pentru golirea gastrică, sunt păstrate

Într-o operație de urgență din cauza unei perforații sau a unei sângerări refractare la tratament, se efectuează o duodenotomie și vasul de alimentare este străpuns. Anatomia și faptul că există anastomoze în zona de curgere a arterei gastroduodenale și a arterei mezenterice superioare, care fac necesară străpungerea vasului de alimentare de pe ambele părți ale ulcerului, trebuie luate în considerare, în special în cazul ulcerelor de pe peretele posterior. În caz contrar, există un risc ridicat de sângerare recurentă. Pentru operații apropiate de pilor, ar trebui să se efectueze întotdeauna o piloroplastie, adică o expansiune a pilorului, deoarece altfel pot apărea tulburări de golire gastrică.