Comorbidități psihiatrice ÖGPB
ADHD este una dintre cele mai frecvente boli neuropsihiatrice la vârsta adultă, dar o parte semnificativă a sarcinii bolii este cauzată de boli psihiatrice comorbide.
Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) este o tulburare de dezvoltare neuronală care apare deja în copilărie și, cu o prevalență de cinci până la zece procente în rândul copiilor școlari, este una dintre cele mai frecvente boli neuropsihiatrice. Studii mai recente au arătat că ADHD cu o rată de prevalență de aproximativ 2,5 până la cinci procente în rândul adulților, spre deosebire de paradigma anterioară, nu se vindecă în mai mult de jumătate din cazuri, dar poate duce la afectări funcționale pentru restul vieții.
Simptomele de bază sunt compuse dintr-un deficit de atenție cu o distracție crescută, hiperactivitate și impulsivitate. Deseori există, de asemenea, o dereglare emoțională cu afectarea labilității și hiper-excitației, scăderea toleranței la frustrare, scăderea stimei de sine și o bioritmie. Ca urmare, ADHD afectează toate domeniile vieții și simptomele apar la școală sau la locul de muncă, precum și în timpul liber și în viața de familie.
Prin urmare, ADHD este legat de probleme pronunțate de sănătate, psihosociale și economice. În consecință, pacienții cu ADHD se experimentează mai puțin în medie pe piața muncii și adesea trebuie să depună eforturi mai mari pentru a obține același nivel de succes decât angajații sănătoși. În plus, ratele de prevalență în închisori sunt de aproximativ patru ori mai mari. Comorbiditățile psihiatrice joacă un rol major în povara bolii, care apar la aproximativ 80% din majoritatea pacienților și sunt adesea decisive pentru prezentarea la o unitate psihiatrică, deoarece acestea sunt în contrast cu simptomele ADHD care au existat încă din copilărie și sunt de obicei considerate inerente caracterului sunt mai vizibile.
Cercetările actuale sugerează că pacienții cu ADHD au un risc aproximativ dublat de a dezvolta o tulburare afectivă, un risc crescut de trei ori de boli de dependență și un risc aproximativ dublu de tulburări de anxietate. În practica clinică de zi cu zi, ar trebui, prin urmare, să se acorde o atenție specială comorbidităților psihiatrice. Comorbiditățile individuale sunt descrise în detaliu mai jos.
Tulburări afective
Prevalență și diagnostic. Aproximativ două treimi dintre pacienții adulți cu ADHD au o tulburare de dispoziție, tulburarea depresivă fiind cea mai frecventă și apare la aproximativ 55% dintre pacienți în timpul vieții. Mai presus de toate, factorii de risc psihosocial, precum insatisfacția la locul de muncă, crizele de relație și dificultățile financiare par a fi favorizați de simptomele ADHD și declanșează episoade depresive ca urmare a sentimentelor de insuficiență și stima de sine.
Calitatea vieții la pacienții cu depresie cu ADHD este redusă și mai mult în comparație cu depresia doar unipolară. Cu toate acestea, episoadele depresive din ADHD sunt adesea dificil de distins de schimbările de dispoziție pe termen scurt în contextul labilității afectate imanent de ADHD, mai ales că simptomele depresive ale tulburărilor de concentrare, performanța redusă și neliniștea psihomotorie și tensiunea interioară apar și în ADHD. Din acest motiv, debutul definibil în timp, etapizat al simptomelor depresive este deosebit de util pentru diagnosticul diferențial.
Anhedonia, pierderea poftei de mâncare și a greutății, precum și lipsa pulsiunii și lipsa de speranță sunt atipice în ADHD și pot fi, de asemenea, utilizate pentru a delimita un episod depresiv. Dacă se confirmă episodul depresiv și se suspectează diagnosticul de ADHD comorbid, acest lucru poate fi confirmat numai după ce simptomele depresive au fost remise. Pe lângă depresia unipolară, tulburarea afectivă bipolară apare împreună cu ADHD. Mai ales în copilărie și adolescență, aproximativ jumătate dintre cei afectați de tulburare bipolară (1,8% din populația totală) suferă, de asemenea, de ADHD.
Diagnosticul diferențial este adesea dificil din cauza suprapunerii largi a simptomelor, în special a impulsivității cu un comportament revelator în ceea ce privește banii, sexualitatea și substanțele dependente, comportamentul social agresiv, schimbările de dispoziție, problemele de somn și neliniștea psihomotorie. Dacă ADHD și tulburarea bipolară apar în același timp, este de așteptat un curs nefavorabil, care include o manifestare mai timpurie a fazelor depresive sau maniacale, faze mai scurte de remisie și un risc crescut de anxietate comorbidă și tulburări de dependență.
Efecte asupra terapiei. În cazul unei tulburări ADHD cunoscute și a unui nou episod depresiv, terapia ADHD în curs cu metilfenidat (MPH) trebuie completată cu un antidepresiv (SSRI/SNRI). De regulă, atomoxetina (ATX) nu trebuie combinată cu SSRI/SNRI pentru a evita efectele secundare agravate și un posibil sindrom de serotonină. În timp ce terapia medicamentoasă la pacienții cu labilitate afectată, tulburări de somn, tensiune internă sau stimă de sine în contextul bolii subiacente ADHD poate duce adesea la ameliorarea acestor simptome, nu s-a dovedit încă niciun efect antidepresiv al MPH sau ATX.
Prin urmare, în cazul unei tulburări depresive aparent existente și a diagnosticului suspectat de ADHD, prima trebuie tratată mai întâi înainte de administrarea unei terapii specifice ADHD. Cu toate acestea, pacienții cu ADHD cu o tulburare depresivă comorbidă răspund mai puțin la terapia antidepresivă și au o suferință mai mare decât pacienții fără ADHD. Spre deosebire de depresia unipolară, datele privind terapia tulburării afective bipolare și ADHD sunt ambivalente. Studiile mai vechi avertizează asupra unui risc crescut de exacerbare psihotică cu MPH, dar acest lucru nu a putut fi coroborat în studii recente.
În ciuda datelor de studiu încă limitate în prezent, ar trebui presupus un efect sinergic al MPH și ATX atunci când este combinat cu stabilizatori ai dispoziției sau neuroleptice. Deoarece AHDS contribuie, de asemenea, la un curs nefavorabil în tulburarea bipolară, ar trebui luat în considerare în conceptul terapeutic.
Tulburări de anxietate
Prevalență și diagnostic. Pacienții cu ADHD au o prevalență pe tot parcursul vieții pentru tulburările de anxietate de 25 până la 50%, ceea ce este aproximativ dublu față de populația generală. Prevalența fobiei sociale în special, dar și a tulburărilor de stres posttraumatic, este crescută. Studiile privind tulburarea de anxietate generalizată, pe de altă parte, nu indică diferențe semnificative în prevalență. Cu toate acestea, datele din studiile actuale indică o debut mai timpuriu al bolii și un curs mai sever cu insuficiență psihosocială gravă.
Și în tulburările de anxietate, simptomele de bază se suprapun cu cele ale ADHD, în special iritabilitatea, neliniștea psihomotorie, comportamentul de evitare și frustrarea scăzută și toleranța la stres sunt frecvente în ambele tulburări. Și aici, explorarea cursului în timp este crucială, deoarece simptomele ADHD au existat încă din copilărie și sunt adesea privite ca o particularitate caracteristică, în timp ce tulburările de anxietate apar de obicei numai în cursul adolescenței și apoi fluctuează în simptome.
Efecte asupra terapiei. Doar câteva studii au examinat până acum terapia combinată a tulburărilor de anxietate și ADHD, de exemplu, nu există rezultate relevante privind pregabalina și MPH sau ATX. Cu toate acestea, rezultatele inițiale de până acum vorbesc în favoarea unui efect anxiolitic al ATX, care nu a fost dovedit pentru MPH. ATX sau combinația de MPH și un SSRI sau SNRI este recomandat pentru ADHD cunoscut anterior și tulburarea de anxietate nou apărută. Dacă se cunoaște o tulburare de anxietate și se suspectează diagnosticul de ADHD, terapia trebuie efectuată mai întâi cu un SSRI sau SNRI și diagnosticul de ADHD trebuie evaluat după stabilizarea simptomelor de anxietate.
Dependenta de substanta
Prevalență și diagnostic. Dependențele de substanțe comorbide sunt de aproximativ trei ori mai susceptibile de a fi găsite la pacienții cu ADHD decât la populația de control, iar studiile indică o proporție ridicată de până la 25% din ADHD în rândul dependenților. Dependența de alcool este cea mai frecventă dependență de substanțe și apare la până la jumătate dintre pacienți, în timp ce până la 30 la sută suferă de abuz de substanțe sau dependență. Ratele ridicate de prevalență au fost explicate până acum ca auto-medicație, deoarece pacienții folosesc substanțele special pentru a reduce hiperactivitatea și tensiunea.
Cursul este mai grav în ADHD, pacienții devin dependenți mai repede și prezintă un consum mai intens de substanțe. Datorită frecvenței dependenței de substanțe în ADHD, astfel de întrebări și-au găsit drumul în instrumentele de diagnostic și ar trebui adresate în mod curent. La pacienții cu abuz sau dependență actuală de substanțe și diagnosticul suspectat de ADHD, totuși, poate fi dificil de diferențiat, deoarece schimbările de dispoziție, neliniște psihomotorie și tulburări de concentrare apar în ambele tulburări. Prin urmare, în conformitate cu situația curentă a studiului, diagnosticul ADHD cu consum de substanțe trebuie făcut numai după o lună de abstinență sau după stabilizare, în cazul terapiei de substituție.
Efecte asupra terapiei. Numărul de studii care examinează terapia cu MPH sau ATX la pacienții cu dependență a fost până acum limitat. Cu toate acestea, rezultatele inițiale sugerează că terapia cu MPH nu duce la niciun grad semnificativ clinic de abuz sau la o exacerbare a comportamentului de dependență. În contrast, pofta redusă și abstinența mai lungă au fost raportate atât cu MPH, cât și cu ATX. În același timp, s-ar putea arăta că copiii și adolescenții cu ADHD care au fost tratați cu MPH sau ATX prezintă un risc de dependență adaptat populației generale.
Cu toate acestea, conform ghidurilor terapeutice actuale, terapia antidepresivă trebuie administrată mai întâi înainte de a lua în considerare utilizarea MPH sau ATX. În timp ce MPH poate fi utilizat și ca preparat retardat la pacienții abstinenți și la cei cu abuz ocazional de substanțe, ATX trebuie utilizat în principal în cazul dependenței și substituției existente de substanțe, deoarece MPH poate fi, de asemenea, utilizat în mod abuziv, iar efectele sale pot fi comparate cu cocaina atunci când este administrat intravenos.
Conform datelor actuale, nu este de așteptat o dependență după administrarea orală de MPH, deoarece efectul maxim nu apare aici decât după aproximativ o oră (comparativ cu aproximativ zece minute cu consum intravenos). Pe baza acestui fapt, MPH a fost, de asemenea, sugerat în mod repetat ca o terapie de substituție pentru dependența de cocaină, deși studiile anterioare nu au găsit nicio îmbunătățire semnificativă în terapia MPH.
schizofrenie
Prevalență și diagnostic. Rezultatele recente ale studiului sugerează că pacienții cu ADHD prezintă un risc mai mare de a dezvolta psihoză. În timp ce, pe de o parte, utilizarea mai frecventă a canabisului la pacienții cu ADHD joacă un rol, deoarece până la 71% dintre pacienții cu manifestări psihotice inițiale au abuz de THC, unele studii indică, de asemenea, un risc comun, indiferent de comportamentul de dependență. Rudele de gradul întâi ale pacienților cu ADHD prezintă un risc crescut de două ori mai mare de a dezvolta schizofrenie.
În același timp, diagnosticul de ADHD în copilărie este de aproximativ două ori mai probabil la pacienții cu schizofrenie decât la populația de control. 50% dintre pacienții care dezvoltă schizofrenie în copilărie îndeplinesc, de asemenea, criteriile pentru ADHD. Pe lângă apariția obișnuită a celor două boli, deficitul de atenție este un simptom major al simptomelor schizofrenice negative.
Efecte asupra terapiei. Datorită reticenței de a utiliza stimulente precum MPH în psihoze rezultate din ipoteza dopaminei asupra etiologiei schizofreniei, datele privind tratamentul ADHD comorbid și schizofrenia sunt foarte rare. Unele studii cu un colectiv mic au arătat că după ce simptomele psihotice au fost stabilizate de neuroleptice, utilizarea MPH și ATX nu este asociată cu o creștere a simptomelor pozitive. În plus față de o îmbunătățire a simptomelor ADHD, a fost raportată și o scădere a simptomelor negative la acești pacienți.
Aceste observații pot fi explicate prin profilul de acțiune diferit al MPH și antipsihotice pe transportorul de dopamină, transportorul de norepinefrină și receptorul de dopamină D2. În plus, s-au sugerat teorii că MPH mărește activarea tonică a autoreceptorilor de dopamină și reduce efectul fazic asupra receptorului postsinaptic. În prezent, însă, beneficiile MPH și ATX la pacienții cu schizofrenie nu pot fi evaluate în mod clar. Până când noile studii clarifică aceste ambiguități, stimulentele trebuie utilizate numai cu mare atenție și evaluarea precisă a indicației și a efectului tratamentului.
Probleme cu somnul
Prevalență și diagnostic. Tulburările de somn sunt raportate de până la 70% dintre pacienții cu ADHD. Mai presus de toate, există probleme de a adormi și de a rămâne adormit, dereglarea ritmului circadian, oboseala diurnă și eficiența redusă a somnului. În timp ce tulburările de somn fac parte din simptomele tipice ale ADHD, iar ADHD a fost asociat cu genele CLOCK și, prin urmare, reglarea ritmului circadian, tulburările de somn pot exista, de asemenea, în primul rând, iar secundar pot duce la tulburări de neliniște și concentrare.
În plus, unele studii au arătat că pacienții cu ADHD prezintă un risc mai mare de sindrom al picioarelor neliniștite. Prin urmare, clarificarea somnului este o parte esențială a diagnosticului și evaluării ADHD. În plus, în timpul zilei, simptomele ADHD sunt agravate de insomnie și riscul unei tulburări depresive comorbide crește, motiv pentru care îmbunătățirea somnului este de o mare importanță.
Efecte asupra terapiei. În măsura în care nu există tulburări de somn independente, cum ar fi apneea de somn sau sindromul picioarelor neliniștite, este de așteptat, conform situației actuale a studiului, că terapia cu MPH sau ATX poate reduce și simptomele somnului pacientului. O agravare a somnului datorată terapiei nu este de așteptat dacă este luată în conformitate cu instrucțiunile; terapia psihofarmacologică suplimentară trebuie luată în considerare numai după ineficiența MPH sau ATX. Dacă, pe de altă parte, o tulburare de somn independent este în prim plan, este necesară o evaluare polisomnografică. Cu toate acestea, în prezent există puțină experiență clinică cu terapia farmacologică combinată a sindromului picioarelor neliniștite și ADHD.
Relua
Datorită similitudinii complexelor de simptome și suprapunerii simptomelor de bază ale tulburărilor individuale, diagnosticul diferențial este adesea o provocare. Detectarea bolilor psihiatrice comorbide la începutul diagnosticului ADHD și tratarea acestora într-o manieră specifică tulburării este esențială pentru un tratament de succes. Deoarece există o experiență clinică insuficientă cu terapia farmacologică combinată pentru multe comorbidități, afectarea în prim plan ar trebui tratată în primul rând. Cu toate acestea, cele mai recente rezultate ale studiului indică faptul că toți pacienții cu ADHD comorbid pot beneficia de o terapie adecvată cu MPH sau ATX.
Dr. Alexander Kautzky, Dr. Thomas Vanicek, Dr. Konstantinos Papageorgiou, conf. Univ. PD Dr. Rupert Lanzenberger și o. Prof. univ. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper (de la stânga la dreapta) Clinica Universitară de Psihiatrie și Psihoterapie, Viena